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2005年河南省普通高等学校招生考生报名登记表 郑州 市 中牟县 县（市、区） 考试类型全国统考 科类理科综合报名序号011562150210姓 名王连青性 别1 男出生日期1988年07月23日民 族01 汉族政治面貌03 共青团员身份证号考何种语1 英语考生类别4 农村往届毕业类别0 高中毕业毕业学校0115132中牟县第二高级中学班级:3203考生特征父母或监护人姓 名民 族工 作 单 位联 系 电 话父亲王海林汉族韩寺镇小王亲朱玉凤汉族韩寺镇小王口所在地0115 郑州市 中牟县 韩寺镇小王庄邮政编码451450录取期间考生本人联系电取通知书邮寄地址河南省郑州市中牟县第二高级中学收件人杜西坡从最后学历本人简历自何年何月至何年何月在何地何单位学习或工作任何职务证明人2005年08月2009年06月中牟县第二高级中学杜西坡2002年08月2009年06月实验中学段巧凤有何特长何时何地受过何种奖励或处分会考考号 011502050439报考本人郑重承若：本表所有内容真实、可靠，如有问题，由此导致的 一切后果由考生本人承担！ 考生本人签字考 生 评 语团结同学，热爱劳动，努力学习。 负责人签字： 单位公章：班主任签字： 年 月 日注：本表手工

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