肿瘤急症

,1,概 念,肿瘤患者在疾病发生、发展的过程中出现的一切危象或危及生命的合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。,2,概 况,目前，相当一部分肿瘤急症病人经过及时、恰当的治疗，缓解了病情，延长了生存期，但亦有很多急症，尚缺乏有效的治疗手段。 不少临床医师对肿瘤急症仍缺乏足够的认识。,3,肿瘤急症分类（国内）,肿瘤内科急症肿瘤外科急症其他肿瘤急症,4,疾病发展引起的急症,1.肿瘤压迫：上腔静脉综合征 、颈部肿瘤导致气管受压 、脊髓压迫等 2.肿瘤导致发热和肿瘤感染： 肿瘤患者死亡原因中，感染占70 3.出血：鼻咽大出血 、消化道大出血、阴道大出血等4.穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔 5.疼痛：神经受累、骨转移 6.代谢危象：高钙血症，血钙超过15mg/L应急诊处理,5,治疗引起的急症,1.出血：活检、化疗、放疗后引起2.穿孔：内镜检查、活检引起3.抗癌药物引起的并发症： 急性肿瘤溶解综合征(ATLS) 骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见,6,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,7,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,8,上腔静脉综合症(SVCS),又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,9,一、病因,恶性疾病： 癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%）恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15%胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%7%,10,一、病因,非恶性疾病：胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病等慢性纤维性纵隔炎 组织胞浆菌病-国外 结核病-国内 放疗后继发血栓性静脉炎 心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管, 中心静脉导管等主动脉瘤压迫 50年代前多见,主要为梅毒性,11,二、临床表现,一、静脉回流障碍表现：1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。2、上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张,12,二、临床表现,二、气管、食管及喉返神经受压表现： 咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症。三、其它表现： 如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。,13,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影内镜：纤支镜、纵隔镜细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,三、辅助检查,14,15,16,17,18,19,四、综合治疗原则,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。 关键： 病人的机体状况 SVCS的病因和诊断 原发肿瘤的期别,20,四、综合治疗原则,1、无明显原因的SCLC患者，除一般措施外，在任何特殊治疗之前力求 确诊2、一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，SCLC与NHL应首选联合化疗+放疗，NSCLC所致的应首选放疗+综合治疗 3、多数非恶性原因的SVCS，一般有较长的潜隐过程与良好的预后，手术治疗只有SVCS迅速恶化或某些良性病变如胸内甲状腺肿才是适应证4、联合化疗时，避免注射臂静脉，特别是不可注右侧,21,五、治疗,一般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂3、抗凝4、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用5、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适,22,五、治疗,放射治疗短时间、大剂量一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/d，总量3040GY。放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变50%患者在2周内有所改善,23,五、治疗,化学治疗 恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大,24,五、治疗,手术治疗良性肿瘤良性病变引起，内科治疗无效恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治,25,六、预后,取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况,26,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,27,脊髓压迫症,晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，约10%的肿瘤急症患者首先表现为脊髓压迫症。95%以上发生在髓外，其中70%发生在胸段，20%在腰段，10%在颈段。,28,一、病因,恶性疾病： 乳腺癌 20.6% 肺癌 7% 淋巴瘤 9%肿瘤转移至脊髓途径：1、肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管2、肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管3、经血循环或淋巴引流直接进入椎管,29,二、临床表现,1、疼痛 90%以上，与脊髓受累的部位一致2、脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。,30,约83的椎体转移表现可在普通X线平片上显示出来，主要为溶骨性破坏，少数表现成骨性改变。CT及MRI检查的敏感性及特异性更高。MRI为最优的检查。,三、辅助检查,31,32,四、综合治疗原则,治疗原则：恢复和保留正常神经功能，控制局部肿瘤和缓解疼痛。 主要为姑息治疗,33,五、治疗,1、内科治疗 高剂量地塞米松2、放射治疗 减少肿瘤负荷 建议 5Gy/d(d1-3)，休息4天，3Gy/d， 总剂量30Gy3、外科治疗 椎板切除（手术死亡率9%）4、化学治疗 化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、 生殖细胞肿瘤、尤文氏肉瘤等5、其他治疗 镇静止痛；支持疗法：维生素、 高蛋白、高纤维饮食注意：搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤,34,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,35,颅内压增高,病因：颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。机制：在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有生理调节功能丧失；脑脊液循环障碍；脑血液循环障碍；脑水肿。,36,颅内压增高,临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿急救措施：主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性。（一）降颅压药 1、脱水疗法2、利尿剂3、肾上腺皮质激素（二）减压手术减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术（三）其它疗效：低温疗法，低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋冰槽头部降温。,37,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,38,高钙血症,血清钙浓度高于正常值275mmo1/L，结合相应临床表现，即可诊断。 一、一般处理1、水化、利尿 2、停用可增加血清钙的药物 利尿剂如双氢克尿塞，维生素A、D等3、摄入低钙食物 如避免奶制品。二、减少骨吸收的药物1、双磷酸盐：是抗骨溶解的新型药物，为焦磷酸盐的类似物。可抑制破骨细胞介导的骨吸收；掺入骨基质，直接干扰骨吸收过程。除降低血钙外，还有明显止痛作用。对病人不良反应小，肾功能不全者应慎用2、降钙素 主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除，使血钙降低。能迅速改善高血钙而不良反应少，但作用短暂。当其他措施无效时，该药有效 3、糖皮质激素 可增加尿酸排泄，减少肠道对钙的吸收，可加强降钙素的作用。,39,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,40,肿瘤溶解综合症（TLS）,定义：大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终导致急性少尿性肾衰竭。 特别是一些对治疗特别敏感的肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤。对化疗敏感的实体瘤也可发生，如NSCLC和转移性生殖细胞肿瘤。,41,肿瘤溶解综合症（TLS）,诊断： 1、化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、 尿素氮升高252、或血清钙降低253、血清钾大于6mmol/L4、或血肌酐大于221umol/L5、或血清钙小于1.5mmol/L6、心律失常7、急性肾功能衰竭,42,肿瘤溶解综合症（TLS）,治疗：1、一般治疗，心电监护，48小时内复查血生化2、水化：液体量大于3000ml/天 3、碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐 的排出4、降低尿酸：别嘌醇 100mg 口服 3/日 5、利尿：6、降低血钾：7、严重心律失常：8、急性肾功能衰竭：血液透析,43,肿瘤溶解综合症（TLS）,肿瘤溶解综合征的处理，重在预判、预防，治疗前应充分估计患者的肿瘤负荷量，注意肿瘤的治疗敏感性，同时注意患者肾脏功能、血电介质情况，预防性应用大剂量液体及必要的保心、保肾药物,44,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,45,抗肿瘤药物过敏反应,药物：左旋门冬氨酸酶、紫杉类、铂类、单克隆抗体等临床表现：血管性水肿和荨麻疹最常见（90%）处理：1、停止用药2、对症处理，保持呼吸道通畅，维持用氧等处理改善症状。必要时给予支气管插管3、肾上腺素，可静脉给药或气管插管内给药。由于肾上腺素的心血管反应，要避免用于症状轻微的过敏反应病人4、静脉补液可用于低血压的治疗，采取补液措施后仍无缓解可使用升压药物。如多巴胺5、沙丁胺醇等气雾剂治疗，可缓解支气管痉挛6、苯海拉明。由于该药可一起低血压，所以必须检测血压7、皮质类固醇由于作用缓慢，数小时产生效用,46,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症二、脊髓压迫症三、颅内压增高四、高钙血症五、肿瘤溶解综合症六、抗肿瘤药物过敏反应七、大出血八、恶性浆膜腔积液九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,47,大出血,鼻咽出血大咯血上消化道出血下消化道出血,48,大出血：鼻咽出血,（）保持呼吸道通畅，病人可取坐位、半坐位或患侧卧位（）维持生命体征稳定（）镇静。可肌注安定（）判断出血量，急查血常规等。若出现休克，应积极抗休克治疗。建立静脉通道、补液、维持血压。可视出血量考虑给予输血（）鼻咽、鼻腔局部止血。一般以麻黄素纱条或棉球堵塞鼻腔或以明胶海绵局部压迫止血。当鼻咽或鼻腔大量出血时，则应给于鼻咽和鼻腔填塞。若患者就诊时已停止出血，不应急于取出凝血块或堵塞物，应观察小时，并做好准备以防随时可能出现的大出血，同时给予必要的抗炎、止血处理（）在局部止血的同时，给予全身止血治疗，肌注或静脉滴注止血药物（）手术止血：当局部止血和药物止血无效时，可做同侧颈外动脉结扎止血（）放射治疗：如果是肿瘤引起的出血，经上述治疗后仍有活动性出血，在病人生命体征平稳的情况下可考虑给予放射治疗。,49,大出血：大咯血,临床表现：一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。 急救：1.安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。2.让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。3.对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即提起病人下身，使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙