诊断笔记-体格检查

体格检查1.概念:医师运用自己的感官和借助于传统的或简便检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况一系列最基本的检查方法. 2.方法:视、触、叩、听、嗅诊。第一章 基本检查法 The methods of basic examination第一节 视 诊（inspection ）概念:医师通过视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法.全身状况：发育 development 营养 nutrition 意识 consciousness 面容表情 facial features 体位Position 步态 gait 局部表现：皮肤 粘膜 头颈 胸廓 腹型 四肢 骨骼 肌肉 关节视诊简单易行，实用范围广，提供重要线索。第二节 触诊（palpation ）概念:医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。是视诊的进一步，可以发现视诊不能发现的问题。进一步明确视诊发现的异常体征。 明确视诊不能明确的体征：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感、包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度实用范围广，腹部最重要。触诊方法：1 浅部触诊法（light palpation）：触诊深度 12 cm适用于体表浅在的病变、关节、软组织，浅部动、静脉、神经、阴囊、精索等。方法：深度 1cm，掌指关节和腕关节旋转或滑动目的：压痛、抵抗、搏动、包块、肿大脏器等，深部触诊前适应。2 深部触诊法（deep palpation）：触诊深度 4-5 cm 深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法（1 ） 深部滑行触诊法（deep slipping palpation):常用于腹腔 深部包块和胃肠病变的检查。注意:呼吸 谈话 三指（右手示、中、环三指并拢） 四个方向 （上下左右） （2 ）双手触诊法（bimanual palpation）用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。方法:左手拖举 右手触诊（3 ）深压触诊法（deep press palpation）用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。一或两个并拢手指逐渐深压。如阑尾、胆囊、输尿管等。（4 ）冲击触诊法（ballottement）也叫浮沉触诊法。只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。触诊注意事项查前向病人讲清触诊目的医师手应温暖、轻柔查中注意观察病人表情病人采取适当体位触诊下腹时嘱病人排尿边查边思索第三节 叩诊 percussion概念:是指用手指扣击身体表面某部,使之震动而产生音响,根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常.适用范围:（1 ）胸部: 肺尖宽度、肺下缘、胸膜病变、胸腔内液体或气体的多少、肺内病变大小及性质；纵隔宽度及心界大小、形态。（2）腹部：肝脾边界、腹水的有无及多少；子宫、卵巢、膀胱有无涨大等。叩诊方法:根据手法和目的不同，分为两种。直接叩诊法：适用于胸部或腹部面积较 广泛的病变。方法:右手中三指直接拍击间接叩诊法：方法：左手中指第二指骨紧贴，其他指略抬，右手中指叩击末端关节或第二指骨远端。垂直、关节、短促、抬起、2-3 下。叩诊注意事项：1 环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2 据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3 叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4 叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5 叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约 5-7cm。叩诊力量应视部位等变化。（1 ）轻叩诊法： 部位范围小或位置浅。如心、肝相对浊音界。（2 ）中度叩诊法： 位范围较大或位置较深。 如心、肝绝对浊音界。（3 ）重叩诊法： 体表较深（达 7cm 左右） 。叩诊音（percussion sound）定义:叩诊时被叩击部位产生的反响.叩诊音影响因素：组织器官致密度、弹性、含气量、与体表间距分类：清音：振动持续时间较长的音响不很一致的非乐性音。是正常肺部叩诊音。浊音：音调高、音响弱、持续时间较短的非乐性音。心肝被肺遮盖、肺炎。鼓音：和谐的乐音，音响最强，持续时间最长。胃泡、腹部、空洞、气胸等。实音：音调最高，音响最弱，持续时间最短。实质脏器、大量胸水、实变等。过清音：类乐音。介于鼓音与清音之间。肺气肿。 第四节 听诊 ausculation概念:是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。方法：直接听诊法 direct ausculation 间接听诊法 indirect ausculation 注意事项： 安静、温暖 充分暴露 适当体位 正确使用听诊器 注意力集中第五节 嗅诊 smelling1 常见异常气味 abnormal swelling ：酸性汗液 - 风湿热 、长期服解热镇痛剂狐臭味 - 腋臭痰恶臭 - 厌氧菌感染脓液恶臭 - 气性坏疽2 呕吐物：粪便味 - 肠梗阻烂苹果味 - 胃坏疽3 粪便：腐败味 - 消化不良、胰腺功能不良。腥臭味 - 菌痢 肝腥味 - 阿米巴痢疾4 尿味：浓烈氨味 - 膀胱炎5 呼气味： 蒜味 - 有机磷中毒、烂苹果味 - 糖尿病酮症酸中毒氨味 - 尿毒症 肝腥味 - 肝性脑病6 体味：新烤面包味 - 伤寒禽类羽毛味 - 麻风蜂蜜味 - 鼠疫鼠臭味 - 精神错乱第二章 一般检查概念：一般检查是对病人全身状态的概括性观察，检查方法以视诊为主，也可以配合使用触诊、听诊、嗅诊等。第一节 全身状况检查 general examination性别 面容表情 年龄 体位 生命征 姿势 发育和体型 步态营养 意识状态 语调语态一、性别 sex性别的发生与分化可分为染色体性别、性腺性别、表型性别。任何环节发生障碍均可导致性分化疾病。染色体性别异常 克莱恩费特综合症、性腺发育不全、真两性畸形性腺性别分化异常 单纯性性腺发育不全、先天性无睾症表型性别分化异常 假两性畸形性别的判断：某些疾病对性别的影响女性男性化：肾上腺皮质肿瘤、长期使用肾上腺皮质素 男性女性化：肾上腺皮质肿瘤、肝硬化（睾丸功能损害）性别与某些疾病发生率有关：甲亢、系统性红斑狼疮 - 女性多胃癌、食管癌、痛风 - 男性多甲型血友病 - 男性二、年龄 Age年龄与疾病发生、预后有密切关系 麻疹、白喉、佝偻病 -儿童结核、风湿热- 青少年动脉硬化、冠心病 - 中老年 判断方法：皮肤弹性光泽、皱纹、肌肉状态、毛发颜色与分布、牙齿状态 三、生命征 vital sign是评价生命活动存在与否及质量的指标: 体温、脉搏、呼吸、血压1 体温 body temperature测量及正常范围：腋测法：10 分 36-37 度肛测法： 5 分 36.5-37.7 度 口测法： 5 分 36.3-37.2 度正常体温波动：小于 1 度 /天发热分度： 低热、中度发热、高热、超高热体温记录方法 体温曲线 body temperature curve热型 fever type2 脉搏 Pulse用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性触诊桡动脉至少 30 秒 频率、节律、强弱及呼吸对脉搏的影响正常成人 60-100 次/分，儿童较快，老年人较慢3 呼吸 respiration计数呼吸频率 1 分钟注意呼吸类型、频率、深度、节律及其它异常避免暗示患者 4 血压 Blood pressure动脉血压 正常 ： 收缩压 130mmHg 舒张压85mmHg理想血压 ： 120/80mmHg高血压： 收缩压 140mmHg 舒张压90mmHg血压检测方法直接测量法、间接测量法确定血压数值 Korotkoff 分期法第一期：第一次肱动脉搏动值为收缩压第二期：搏动声音逐渐加强第三期：出现吹风样杂音第四期：声音突然变小而低沉第五期：最终声音消失，数值为舒张压测量血压注意事项血压波动大，宜连续观察儿童以第四期汞柱数值较接近舒张压值第二期有时无声，称为“听音间隙”重复测量应完全放气某些情况下需双侧对照如声音始终不消失，以变音值为舒张压，记录应为 130/75 0mmHg。四、发育与体型(development and habitus)影响发育因素：地区、种族遗传、年龄、性别、内分泌、营养代谢、生活条件、环境状况、体育锻炼发育正常的指标： 头长为身高 1/7-1/8胸围为身高的 1/2双上肢展开，左右指端距离与身高基本一致坐高 = 下肢长度 体型 : 身体各部发育的外观表现成人体型分三种 无力型(瘦长型) asthenic type超力型(矮胖型) sthenic type正力型(匀称型) ortho-sthenic type无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于 90。正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于 90。异常体型矮小体型 :成年男子145cm 女子135cm . 见于：青春期延迟、遗传因素、内分泌疾病（侏儒症、呆小病、性早熟）高大体型 ：体质性高身材青春期提前 - 女孩 7 岁、男孩 10 岁前疾病所致 - 巨人症、 肢端肥大五、营养状态 state of nutrition（一）评价方法：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况、指甲光泽。（二）常用测量指标：1 身高和体重理想体重（kg）= 身高（cm） -105理想体重（kg）=身高（cm ）-100 0.95（女 0.9）正常体重=理想体重 10%超过 10-20%为超重 超过 20%以上为肥胖低于 10-20% 为消瘦 低于 20%以上为明显消瘦极度消瘦为恶液质（cachexia）2 体重指数 BMIBMI=体重(kg)/身高(m 2) 正常为 18.5-24 18.5 消瘦 25 肥 胖3 上臂周径 1-5 岁13.5 为正常12.5-13.5 中度营养不良12.5 为重度营养不良4 皮褶厚度 测量部位：三头肌最常用男性：13.16.6mm 女性：21.56.9mm（三）营养状态的等级临床分级： 1.良好 2.不良 3.中等机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收、代谢等因素有关。（四） 营养状态异常1 营养不良：消瘦，体重低于正常 10%，重者呈恶病质。体重指数18.5原因：摄食障碍、消化障碍、消耗过多2 肥胖（obisity）：体重高于正常 20%，体重指 数 25原因：单纯性肥胖：分为体质性肥胖和食饵性肥胖继发性肥胖：下丘脑病变、内分泌、代谢、甲减、皮质醇增多症六、意识状态 state of consciousness正常人 ：意识清晰、定向力正常、反应敏锐、思维正常、语言流畅、表达力良好意识障碍：兴奋不安、思维紊乱、表达能力减退、情感活动异常、无意识动作增加分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅、中度、深） 谵妄 （压眶反射、对光反射、都无）七语调与语态八、面容与表情 Facial feartures and expression 面容：面部呈现的状态表情：面部或姿态上思想感情的表现评价情绪状态的重要指标常见典型病态面容急性发热面容 慢性病容 贫血面容肝病面容 肾病面容 甲亢面容粘液水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容伤寒面容 苦笑面容 满月面容面具面容 病危面容九、体位（position ）自主体位 (active position )被动体位 (passive position )强迫体位 (compulsive position)强迫仰卧位 强迫蹲位 强迫俯卧位 强迫停立位强迫侧卧位 辗转体位 强迫坐位 角弓反张位十、步态 (gait) 蹒跚步态 wadlling 佝偻病、大骨节病 醉酒步态 drinken man gait - 小脑病、变酒精中毒共济失调步态 ataxic gait 脊髓病变慌张步态 festinating gait 震颤麻痹跨阈步态 steppage gait 腓总神经麻痹剪刀步态 scissors gait 脑性瘫痪间歇性跛行 intermittent claudication 高血压、 动脉硬化第二节 皮 肤 (skin)1 颜色（skin color）苍白:贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。寒冷、休克、虚脱、血管疾病发红:由于毛细血管扩张充血、血流加速、增多及红细胞量增多。运动、饮酒；肺炎、结核、阿托品发绀:由于单位容积血液中还原血红蛋白量增多。心、肺疾病，亚硝酸盐中毒。 黄染:血液中胆红素含量增多。黄疸 首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜，之后才出现在皮肤，巩膜黄染连续，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深；胡萝卜素增高 手足最先出现，一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染；药物 皮肤先出现，严重时巩膜出现。远角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，近角巩膜缘处黄染重、黄色深，与黄疸重要区别。色素沉着: 由于表皮基底层的黑色素增多，以至部分或全身皮肤色素加深。妊娠斑、老年斑色素脱失: 由于体内缺乏酪氨酸酶，致使体内合成黑色素障碍.白癜风、白斑、白化病2 湿度与出汗多汗：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病、布病 无汗：VA 缺乏、粘液水肿、硬皮病、尿毒症、脱水盗汗：结核病冷汗：休克、虚脱色汗症：黄、黄褐、绿血汗症：出血性疾病患者3 弹性 (elasticity)意义： 减弱：老年、脱水、长期消耗性疾病增强：发热 血流加速4 皮疹 (Skin eruption )斑疹 局部皮肤发红，不隆起皮面.斑疹伤寒、丹毒、多形红斑玫瑰疹 一种鲜红色圆形斑疹，直径 23mm，压之褪色，松之恢复。伤寒丘疹 除局部颜色改变,还隆起皮面。药物、湿疹、麻疹斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘。风疹、药物、猩红热寻麻疹 为隆起皮面苍白色或红色的局限性水肿。过敏疱疹 局限性高起皮面的腔性皮损。单纯疱疹、水痘、糖尿病5 蜘蛛痣与肝掌 (Spider angioma and liver palms)蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。蜘蛛痣大小不等