新型农村合作医疗补偿机制研究

目 录中 文 摘 要1文 献 综 述2前 言6对象与方法7结 果8讨 论15结 论20附 录21参 考 文 献24致 谢25中文摘要【目的】研究曹县新型农村合作医疗补偿机制的补偿方案及其基金筹集、使用和运行情况，发现其现行的新型农村合作医疗补偿机制的不足之处，并提出相关建议，为新型农村合作医疗补偿机制更好的为农民健康服务提供借鉴。【方法】运用文献方法，通过阅读相关文献了解所研究课题的现状；采用现况调查方法，在曹县抽取 3 个乡镇，每个乡镇抽取 3 个村，每个村抽取 50 户，进行问卷调查；利用 EpiData3.0 软件进行数据录入， SPSS17.0 进行数据的统计处理与分析。【结果】在本次调查中，被调查的 440 人中有 419 人参加了新型农村合作医疗，参合率为 95.2%；有 172 名农民对新型农村合作医疗比较了解，占被调查人数的 39.1%；参保人员中，有 333 人知道新型农村合作医疗的具体报销手续，占 79.5%；有 92.8%的参合农民对 2010 年各级财政对 新型农村合作医疗补助资金每人 100 元表示满意；关于新型农村合作医疗报销的是否及时，有 61.8%的参合农民认为报销比较及时；对于住院补偿起付线和封顶线 的规定，大多数参合农民认为比较合理；99%的就过医的参合农民认为就医经济负担减轻。【结论】曹县新型农村合作医疗的参合率较高；农民对新型农村合作医疗的总体满意度较高；现行的住院统筹加门诊统筹模式科学合理，能使参合农民切实受益，医疗经济负担明显减轻；但是补偿水平偏低，对新型农村合作医疗的宣传力度还不够，报销手续复杂。【关键词】农村居民；新型农村合作医疗；补偿机制文献综述新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 1。自2003 年开展新型农村合作医疗试点工作以来，新农合制度建设取得快速发展。2009年4月6日国务院发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ，其中明确提出要以农村为重点，以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年对新农合的补助标准提高到每人每年120元 2。科学合理的补偿方案是保证新农合健康持续发展的重要条件之一。制定补偿方案的本质，是在一定的预算约束下，尽可能地实现对参加合作医疗农民提供医疗保障，以真正体现新型农村合作医疗作为一种保障制度的功能 3。一、国外医疗保障制度的主要类型和发展不同国家的政治制度、经济制度、经济发展水平和卫生服务条件等不同，医疗保障制度也各有特色。目前，世界各国的医疗保险模式大体可分为国家（政府）医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险四大类型。不同类型的医疗保险基金筹集方式、支付方式、医疗费用分担方式和医疗保障水平等都有所不同 4。英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是国家医疗保险类型最具有代表性的国家，其他实行国家医疗保险制度的国家，都是从英国学习借鉴来的。1944 年，英国政府提出“国家卫生服务”的口号和建议，并提出医疗保险服务的三个原则：要对每个人（包括农民）提供广泛的医疗服务；卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出；卫生服务应该由地段初级服务、地区医疗服务和中央医院服务 3 个部分组成 5。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，至今已经拥有了比较完善的社会医疗保险模式。联邦政府建立占主导地位的医疗保险制度，保证公民得到基本的卫生服务。在德国几乎所有的人都参加了医疗保险，对于农民，投保人配偶及子女，只要他们的收入不超过规定限度就可以免费保险 5。美国是唯一没有全民社会健康保险的发达国家，实行的是市场主导型的商业医疗保险制度。美国的卫生服务机构以私立为主，大多数国民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。美国政府主办的社会医疗保险包括两类：一是医疗照顾计划，主要提供给老年人社会医疗保障，年轻人在工作期间缴费，但只有退休后才能享受；二是医疗救助计划，对符合贫困救助标准的特殊人群提供免费医疗保障。美国政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，美国的大部分国民被私人医疗保险所覆盖，个人投保后，在保险合同规定的范围内患病就医时，只需缴纳少量费用，其余费用通过商业保险公司支付 5。新加坡医疗保险模式，是以保健储蓄为基础，在加强个人责任的同时，又发展社会共济、风险分担的作用，采取一套以保健储蓄为主体的综合保障措施，主要包括医疗储蓄计划、大病保险计划和保健基金 5。与发达国家相比，大多数发展中国家健康保障制度和体系都不健全，农村地区卫生服务体系也存在诸多问题。在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域（现代工业和服务业）从业人员才能享有的奢侈品，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一般都被排挤在保险计划之外，而后者恰恰是现代城市化进程中最缺乏经济安全和健康安全的，因而是最需要保险计划和社会援助的群体。从上世纪 80 年代起，以 AlnartyaSen 为代表的一些经济学家质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他认为把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为所有国家普遍适用的模式是一个错误的前提，即便是最贫穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持而创造出丰富多样的社会保障形式。在实践中，越来越多的发展中国家开始逐步建立覆盖全民的医疗保障制度 6。二、我国农村医疗保障制度及其补偿（一）农村健康保险补偿测算上世纪八、九十年代，我国学者开展了大量农村健康保险和农村合作医疗方面的研究。由美国 Rand 公司资助，中国农村健康保险试验项目研究组 1988年在四川简阳、眉山的 26 个村实行了 20%补偿比和 30%补偿比的试验研究，认为 20%是补偿比的有效起点，并提出设计获取保险因子和增加系数的方法。利用保险因子可以预测医药费，根据医药费确定补偿比 7。该研究获取的保险因子在我国合作医疗测算中得到广泛应用。如成昌慧等人 1997 年利用山东省农村居民在不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费用的调查结果，在综合农村合作医疗和健康保险筹资额与补偿比测算方法的基础上，对合作医疗筹资额和补偿比例数量关系模型进行研究，编制了筹资额与补偿比数量关系检索表 7。（二）新型农村合作医疗的保障范围开展新型农村合作医疗以来，我国学者和实践工作者在科学合理设计补偿方案方面进行了大量的理论和方法学探讨及实例研究。首先是关于新农合“保大”还是“保小”的争论。一部分观点赞同以保大为主，但要兼顾保小，理由是：如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未被受益的农户继续参加的积极性；如果不兼顾保小，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病；如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，防保在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置；如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。另一部分观点认为，新型农村合作医疗制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益” 、 “多少保一点”的传统观念。如果采取“保小又保大”虽然可以使更多的参合农民治疗后得到实惠，从短期来看，增加了对农民的吸引力，但减少了对住院的有效补偿，降低了防范和分散不可预测的更大风险的能力 8。 有的学者提出，应根据当地的经济、社会和人文状况，合理选择门诊和住院补偿。在补偿应向谁倾斜方面：一是按医院等级采取不同补偿比例，等级越高，补偿比例越低，目的在于控制病人流向；二是按费用分类采取不同的补偿比例，费用越高，补偿比例越高，目的在于减轻住院病人的负担 9。在如何确定费用分段方面，有两种方法：一是均补法，即同级医疗机构的补偿比相同，优点是便于农民理解和操作计算；二是递增比例方法，按不同的费用组段确定不同的补偿比，特点是对大病患者帮助较大，但减少了低费用者的利益补偿。有的研究认为，由于新农合补偿机制中存在的费用分担（起付线、支付比、封顶线等）及补偿水平较低等原因，导致了不同收入人群受益不均的问题，尤其是收入较高的人利用了较多的卫生服务因而获得较多补偿，加剧农民就医的不公平性。有学者提出，这是共付保险的特性，应通过医疗救助为贫困人口支付部分医疗费用，发现除贫困人口以外受益最小的群体（如潜在贫困人口）并采取措施缓解他们支付能力低的问题，或根据不同疾病谱、不同层次医疗机构、不同用药档次制定不同补偿比例，严格执行用药目录，抑制大型仪器检查费用、检查次数，遏制医疗高消费支出，以减少所谓“穷人帮富人”的现象 10。（三）新型农村合作医疗补偿方式、补偿起付线、封顶线和补偿比例新农合补偿方式主要有 3 种：一是只补住院，二是住院和门诊均补，三是门诊、住院和门诊大病均补。门诊补偿模式有 2 种：一是建立家庭帐户，二是实行门诊统筹；住院补偿有 2 种：一是按住院机构分等级按比例补偿，二是按住院费用分段，按比例补偿；门诊大病补偿有 2 种方式，一是定额补偿，二是纳入住院补偿。在选择合作医疗的补偿模式方面，农民均首选“保大病+乡村门诊” ，其次是“保大病+体检 ”或“大病+ 预防保健服务” 11。关于新型农村合作医疗补偿起付线和门诊封顶线。起付线一般只针对住院补偿；宁永功主张参照各级医疗机构平均医疗费用的 2 倍设置起付线，并建议在规定起付线的同时设定最低补偿额，防止出现过低补偿。关于设置门诊封顶线宁永功认为要结合补偿范围、起付线、补偿比、筹资标准、大额费用人数及总额等综合指标考虑。门诊统筹封顶线一般为个人缴纳费用的 35 倍为宜；住院封顶线以农民人均收入 35 倍为宜。在具体的测算方法方面，宁永功和邓波提出的方法一致。测算封顶线首先要对调查范围内的住院病例进行排序分组，按选择的报销比例测算，扣除不予补偿的起付线下的部分，测算出该年度需支付的总费用，再选出分组中最大费用病例按比例报销计算后所需支付费用，以此为依据测算封顶线 12。新型农村合作医疗的补偿比例。一般的观点认为，补偿比超过医疗费用的80%，就可能造成费用失控；补偿比低于医疗费用的 20%，对患者意义不大，甚至不能称作保险。卫生部新型农村合作医疗培训教材延用了 90 年代眉山、简阳健康保险试验的保险因子数据，该方法在研究和实践中得到广泛应用。但近来也有观点对保险因子应用的时间性、区域性等问题提出质疑，有研究表明我国 2004 年新农合试点县的医疗费变化并未显现出该保险因子的水平。该研究在理论上考虑得较全面，但实践中需作大规模人群抽样调查，且数据的准确性难以保证 13。受政治、经济和农村地区特有的社会环境等因素影响，新型农村合作医疗制度的补偿机制不可能沿用一般社会医疗保险的理论和方法。上述有关新农合补偿机制的研究大多处于理论探讨，尚未形成对不同类型地区建立适宜补偿机制的指导性理论和方法。近年来，我国新型农村合作医疗补偿机制方面的研究逐渐深入。各级政府和有关部门把新农合制度建设作为建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的一项重要任务，精心组织，周密安排，积极推进，稳步实施 14。今后合作医疗的发展趋势主要是将城镇医疗保险制度向农村开放；建立稳定的筹资机制，制度支付的目标应为重防、保大、顾小；促进农村合作医疗向社区卫生服务的模式发展，实行社区管理型医疗和尽快建立并完善农村医疗救助制度。前 言新型农村合作医疗制度是一种互助共济的农村医疗保障制度，它是从现阶段农村经济社会发展的实际出发，吸取我国农村合作医疗长期实践经验的一种体制创新 15。自 2003 年开展新型农村合作医疗试点工作以来，新型农村合作医疗制度建设取得快速发展。经过几年的发展，合作医疗制度日趋完善。但是与其他任何一种社会保障制度一样，新型农村合作医疗在实施中也遇到了许多问题。如何把有限的资金用到最需要的群体和最具有成本效益的卫生服务中，是新型农村合作医疗研究迫切需要回答的问题。因此，补偿机制设计不仅是实现新型农村合作医疗政策目标的重要工具，也是影响农民参合意愿的重要因素 16。通过对曹县农村居民新农合补偿机制的补偿方案及其基金使用和运行情况进行分析研究，探讨新农合补偿机制存在的问题，对出现的问题进行系统分析，并提出相关建议；力求在新型农村合作医疗制度框架内，分析影响补偿的各个要素之间的关系，特别是如何利用实施新农合以后的现有资料进行方案调整，以促使建立合理的补偿机制，使有限的基金能更高效率的使用，最终实现有效减轻疾病经济负担、缓解因病致贫的目的，保证新型农村合作医疗制度持续有效运行。对象与方法一、调查对象在曹县随机抽取的孙老家镇的王集村、安庙和龚楼，安才楼乡的仵楼村、安辛庄和大张庄村，王集镇的张店、集集村和何楼，9 个村子的 450 名农民。二、调查内容曹县农村居民对新农合补偿机制的认知情况，新农合的筹资情况，实行的新农合的主要补偿模式及其实际补偿情况。三、方法(一)文献法大量检索并阅读文献，通过阅读文献了解所研究课题的现状。(二)现况调查方法随机抽取曹县 3 个乡镇，每个乡镇抽取 3 个村，每个村抽取 50 户，自拟调查问卷，共对 450 人进行问卷调查。(三)统计分析方法用 EpiData3.0 软件建立数据库，用 SPSS17.0 进行数据的统计处理与分析。(四)质量控制1设计阶段在设计调查问卷的过程中，广泛查阅相关文献资料，慎重筛选指标，征求专家的意见。设计好问卷后，首先进行预调查，以检验调查问卷的合理性和可操作性，然后根据预调查中发现的问题继续修改问卷，并不断征求指导老师的意见。2实施阶段正式调查前统一培训调查员，在现场调查过程中由当地卫生行政人员负责协调工作，收集问卷后进行审核并校对。3资料整理、分析阶段问卷回收后由专人进行审核，对于漏答问题超过 20%和回答信息有误的问卷予以剔除。采用 EpiData3.0 软件进行数据录入， 录入完成后对数据进行核对。结 果一、基本情况本次调查共发放了 450 份问卷，回收 450 份，其中有效问卷 440 份，问卷有效率为 97.8%。有效问卷中男性 231 人，占 52.5%；女性 209 人，占 47.5%。有 419 人参加了新型农村合作医疗，占 95.2%；21 人未参加新型农村合作医疗，占 4.8%。参合的农民中，有 411 人是自愿参合，占参合总人数的 98.1%；8 人属于非自愿参合，占 1.9%。调查中了解到，非自愿参合的农民多为亲属强制其参合。在 440 人中，有 85 人的家庭年收入在 5000 元以下，占被调查人数的 19.3%；家庭年收入为 500010000 元的有 133 人，占 30.2%；在 1 万2 万元之间的有132 人，占 30.0%；2 万元以上的有 90 人，占 20.5%。认为自己的健康状况很好的有 151 人，占被调查人数的 34.3%；认为自己的健康状况好的 148 人，占33.6%；有 99 人认为一般，占 22.5%；有 34 人认为较差，占 7.7%；8 人认为很差，占 1.8%（表 1） 。在调查过程当中，了解到农民的文化程度普遍较低，多数在初中以下；但是随着全民教育水平的不断提高，农民的文化