病历书写浅谈PPT演示课件

病 历 书 写 浅 谈,1,.,学习的目的,认真总结和避免临床常见的书写错误，通过本次学习，熟练掌握病历书写规范，在实际工作中不断地完成合格病历。,2,.,学习的主要内容,1、出院小结 2、入院记录 3、首次病志 4、病程记录,3,.,一、首页,1、首页所有项目必须填写完整，不得留下空缺。,4,.,一、首页,5,.,二、入院记录,6,.,那些年，我们闹过的笑话,肛门、外生殖器正常；四肢活动自如。结果，一激动，写成了：肛门、外生殖器活动自如。,7,.,三、主诉书写的特点,1、主诉一定要简洁；2、能导出第一诊断；3、指导主要治疗,8,.,三、主诉书写的要求,（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）可以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外），比如：发现血糖升高3年、确诊白血病2年等。（3）主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。,9,.,三、主诉,10,.,三、主诉：,11,.,三、主诉：那些年我们闹过的笑话（来自网络）,1、尿尿尿不出尿来3天,12,.,三、主诉：那些年我们闹过的笑话（来自网络）,2、 病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样了。,13,.,三、主诉：那些年我们闹过的笑话（来自网络）,3、人狗大战，狗胜。结果被狗咬伤3小时入院。,14,.,三、主诉：不够简洁,15,.,四、现病史记录不全,16,.,三、现病史,17,.,现病史书写要求,现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。,18,.,现病史书写要求,其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。,19,.,现病史书写要求,（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。,20,.,详细询问病史,写好现病史离不开详细地询问病史。有一个案例：有一个三家医院的老主任，一辈子都没有出过医疗差错。由于患者口碑好，退休了还有大量的病人找他。有一次一位少妇前来就诊，本来就是老熟人了，所以病史采集就简略了一些。不久少妇前来询问，怀孕了，用了那些药物对胎儿有多大的影响。老主任这才觉得事情大了，因为这位少妇是一位不孕症，十多年没有怀上，没想到这次一怀上就生病了。老主任因为医疗纠纷，最后栽倒在这次诊疗上。如果他当初问了月经史，完全可以避免的。,21,.,规范化的模板,22,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,本来是记录一家三口人一台戏后的现病史：孙子、老子、老爷子，结果写成了： 昨晚7时15分，孙子和老爷子争吵后，突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话。老子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊部大喊：医生医生，老爷子不行了，快去救他,23,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,有一个叫XX的小孩今年15岁了，住在一个叫桃花的小镇上，一个星期前因为爷爷大寿，吃了很多烤鸭和回锅肉，然后吐了一次，第二天早上开始肚子疼，又吐了一次，左边和右边都很痛，他妈妈没有时间送他来，所以一直到现在才打120送来,24,.,四、既往史,25,.,四、既往史描述不规范,26,.,五、常犯的错误还有,同一份病历出现多个住院号、多个年龄、甚至姓名写错,27,.,五、常犯的错误还有,28,.,五、常犯的错误还有,29,.,六、病程记录,30,.,六、上级医师的指示包括：,31,.,六、病程记录,32,.,六、病程记录,1、一个治疗方案从15号连续执行到19号，说明病情简单，有轻症入院之嫌。且白细胞计数格式错误。2、病程记录中体查啰嗦，只要记录主要阳性体征及有意义的阴性体征即可。,33,.,六、病程记录中疏漏,34,.,六、病程记录,35,.,六、病程记录,36,.,那些年，我们闹过的笑话,37,.,那些年我们闹过的笑话,38,.,那些年，我们闹过的笑话,39,.,那些年，我们闹过的笑话,40,.,那些年,我的地盘我做主，哪曾想居然错了这么多！,41,.,七、月经史和婚育史,42,.,八、诊断依据,43,.,八、诊断依据,那些年，我们闹过的笑话,44,.,九、出院记录,45,.,九、出院记录,46,.,九、出院记录,那些年，我们闹过的笑话,47,.,九、出院记录,那些年，我们闹过的笑话,48,.,十、医嘱错误,49,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,黄疸待查，病毒性肝炎可能追问病史，她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊“大三阳”误写成“大山羊”，“小三阳”误写成“小山羊”,50,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,病史陈述者：患者本人病史可靠程度：绝对可靠（事情办得妥妥的，让各级医生放大心！）,51,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,现病史：患者稍显苍老的头上缀着点点银丝多文艺啊！像写小说!,52,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,问：XX患者乳房肿块长在什么方向？答：东北方向！乳房分为四个象限：外上、内上、内下、外下。这位才子以为是看地图！,53,.,那些年，我们闹过的笑话（来自网络）,1、XX患者神志清，精神好，能吃能喝，切口长势喜人；2、病人今天想吃面条，结果吃了一碗又一碗；3、病人今日腹痛，放了一个大屁