段卡丹气胸

从病例看心电图对气胸诊断的临床意义,郑州大学附属洛阳中心医院心内科段卡丹,气胸发病特点,起病急，伴有剧烈胸痛、气促，与心血管急症相似典型的气胸在临床上诊断不困难，但部分患者的临床体征并 不明显，心电图改变可作为气胸诊断的有力工具,心电图改变,心电图改变非特异性发生率50%以上的有：低电压；顺时钟转位；胸前R波递增不良 或逆递增2；下壁导联ST-T改变；QRS波振幅改变【1-2】 【1】 卢建军,陈惠珍,樊毅等 自发性气胸致心电图改变50例分析；中国误诊学杂志；2002.2:276 【2】 邓立卿 50例自发性气胸心电图分析;中华急诊医学杂志；2001（10）2:343,发生机制,左侧气胸时心脏向右侧移位，左肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。由于大多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气胸在胸导心电图可发生相应改变右侧气胸时心脏向左侧移位，右肺压缩，右肺门处肺组织密度增加，可影响右侧胸导联心电图改变。由于常规12导联心电图记录位置都在正中线以左，右侧胸部导联除V1外均不常规记录，故常规心电图对右侧气胸难以诊断,左侧气胸心电图改变(1),胸导联R波递减或逆递增(R波丢失)现象:左胸腔压力增加，心脏向右移位，左心缘离左胸导联距离增加，加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离左心缘的I、aVL、V5-V6导联QRS电压明显降低，产生I、avL低电压，胸导联RV2RV3RV4RV5RV6；心脏移位不明显，可仅影响V3、V4导联，而使胸导联R波电压呈两侧高中间低的反常现象,左侧气胸心电图改变(2),胸导联电压增高：左肺被压缩，使V2-V3导联下面肺组织密度增高，电导能力增加，故QRS电压增高，如心脏右移，V1导联电压也增高胸前导联QRS波振幅改变：纵隔随呼吸摆动，V1-V3导联QRS波电压随呼吸改变顺时钟转位：心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转动心动过速：疼痛；肺组织压缩后，有效呼吸面积减少,左侧气胸心电图改变(3),PR段改变：Strizik【1】等发现，PR段在下壁导联抬高，avR倒置：心脏右移及顺时钟转位，使左心房及下壁贴近压缩肺组织，阻碍心房血供，引起心房缺血；littmann等【2】推测此改变示胸腔内压的急剧变化引起,【1】Strizik B ,Forman R. New ECG changes associated with a tension pneumothorax ： a case reportJ. Chest ,1999,115,( 6 ):1742-1744【2】Littmann L ,Proctor P. Real time recognition of the electrocardiographicspiked helmet sign in a critically ill patient with pneumothoraxJ. Int JCardiol,2014,173(3):e51-52.,右侧气胸心电图改变,QRS电压随呼吸周期变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变Maheshwari等1则发现,右侧气胸时 V1-V3导联呈肺型P波,ST段抬高,T波倒置:心脏短暂左移导致右房、右室暴露于V1-V3导联下,短暂肺动脉高压增加右室负荷而至心肌缺血Goddard等2报道右侧自发性气胸患者心电图出现 S1Q3T3 改变，当气胸复张后心电图恢复正常1 Maheshwari M ， Mittal SR. Right-sided pneumothorax simulating anterior wall myocardial infarctionJ. Indian Heart J ,2004 , 56 (1)：73.2 Goddard R ， Scofield RH. Right pneumothorax with the S1Q3T3 electro-cardiogram pattern usually associated with pulmonary embolusJ. Am JEmerg Med ,1997, 15 (3)：310-312.,2,例1、左肺震裂伤致气胸：颅脑外伤患者，胸部无伤口,胸片示:左肺压缩70%。心电特征：(1)窦性心动过速;(2)RV2RV3RV4RV5 RV6;(3)多数导联QRS波电压随呼吸明显改变，互差约0.3-1.4mV;(4)）顺钟向转位,例1、左肺震裂伤气胸治疗后图：左侧导联低电压消失，QRS电压符合正常规律(RV4RV5V6)，QRS波电压随呼吸改变不明显，顺钟向转位改善,例2、自发性左侧气胸心电图：左肺压缩95%。特征:(1)胸导联R波递减RV1 RV2RV3RV4RV5 RV6；(2)显著顺钟向转位，V1-V6导联均呈rS型；(3)V5、V6导联低电压；(4)无ST-T等异常,例9-1、自发性左侧气胸：左肺压缩8 %。心电图显示:(1)左侧导联低电压。(2)RV1 RV2RV3RV4。(3)胸导联R波电压呈典型两侧高中间低。(4)轻度顺钟向转位。(5)无ST-T等异常改变。,例3、自发性左侧气胸：左肺压缩80%。特征:(1)左侧导联低电压;(2)RV1 RV2RV3RV4;(3)胸导联R波电压呈典型两侧高中间低;(4)轻度顺钟向转位;(5)无ST-T等异常改变,例4、自发性左侧气胸：左肺压缩15%,特征为:(1)左侧导联低电压;(2) 胸导联R波递增不足，V1-V4均呈rS型（轻度顺钟向转位),R波电压几乎相等;(4)胸导联QRS电压随呼吸改变。(5)无ST-T等异常改变,鉴别诊断,胸导联R波递减心电图：右位心、右旋心、心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁皮下气肿及显著或极度电轴左偏等,临床意义,心电图是胸痛伴呼吸困难患者行胸片检查前的首选，为临床诊断和急救有很好的警示作用