恶性心律失常

,严重心律失常,景 涛 副教授 第三军医大学附属医院心血管内科,Serious Cardiac Arrhythmia,心律失常概念,由于各种原因导致心脏冲动形成异常和/或冲动传导障碍所引起的心脏正常节律或速率的发生紊乱，称心律失常。,SouthWestHospital,心律失常临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。,概 述,SouthWestHospital,心电图各波段组成与命名,确定有无P波,P波的形态和时限是否正常分析P波和QRS波的形态、时限、频率、节律、振幅， P-P、R-R间期的速率和节律性分析P与QRS的关系,SouthWestHospital,ECG对心律失常诊断具有重要价值，常规12导联心电图可了解：,临床常按发作时心率的快慢分类：,快速性心律失常过早搏动房性房室交界性室性心动过速窦性室上性室性扑动和颤动,缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常窦缓窦停窦房阻滞病窦房室交界性心律心室自主律传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,SouthWestHospital,严重心律失常,通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。,SouthWestHospital,一、快速型心律失常,SouthWestHospital,（一）阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速 (paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT)简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速。,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速,通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的90以上。,SouthWestHospital,A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B. 房性期前收缩受阻于路径，由路径前传至心室，PR间期延长。由于传导缓慢， 路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C. 心房回波再循路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,房室折返性心动过速,为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。,阵发性室上性心动过速临床表现,SouthWestHospital,心电图特点 ：,连续3个以上快速QRS波，频率150250min，节律规则；QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽；,SouthWestHospital,心电图特点 ：,若可见P波，P波呈逆传型(、aVF导联倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P波与QRS波有恒定关系。房室结折返性心动过速（AVNRT）时R-P间期110120ms。由于心室率极快，P波常重叠于QRS -T波群中而不易被识别。,SouthWestHospital,房室结折返性心动过速,WPW综合征伴PSVT,WPW综合征伴PSVT,WPW综合征伴房颤,阵发性室上性心动过速治疗,1迷走神经刺激法 适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速治疗,2药物治疗 减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而IA和IC类药物可抑制快通道的逆向传导。,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速药物治疗,适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好。首剂5mg，稀释后缓慢静脉注射，15分钟后仍未转复者可重复5mg。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。,（ 1 ）维拉帕米(Verapamil),SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速药物治疗,为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。,（2）三磷酸腺苷(ATP)：,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速药物治疗,可抑制房室结及房室旁道的传导，故对上速有较好的转复作用。首剂70mg，缓慢(510min)静脉推注，如无效，30min后再给3570mg。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。,（3）普罗帕酮 (Propafenone)：,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速药物治疗,仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂04mg，稀释后静脉注射，无效者24小时可再给0204mg，24小时总量可达1214mg。但起效慢，转复有效率仅50左右。,（4）毛花甙丙(西地兰)：,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速治疗,3电复律 药物治疗无效或有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。,SouthWestHospital,阵发性室上性心动过速的治疗,4经导管射频消融对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。,SouthWestHospital,（二）心房扑动和心房颤动,是临床常见的心律失常。房扑、房颤发生基本病因相同，常见于器质性心脏病。此外也可见于预激综合征、胸腔或心脏手术、洋地黄中毒等。阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：引起心悸不适；引起或加重心功能不全；血栓栓塞。,SouthWestHospital,临床表现,房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌是房颤的主要体征。,SouthWestHospital,心电图特点,P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波(f波)，频率350600次/分；QRS波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100160次/分。,SouthWestHospital,【ECG表现】心房扑动,心房扑动心电图：,【ECG表现】心房颤动,心房颤动心电图：,治 疗,心房纤颤的急诊治疗：治疗基础心脏病和纠正诱发因素；控制心室率或恢复窦性心律；预防血栓栓塞。,SouthWestHospital,阵发性房颤治疗,阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。,SouthWestHospital,阵发性房颤治疗,药物转复：常用IA、IC、及类抗心律失常药。有器质性心脏病、心功能不全的病人首选胺碘酮(Amiodarone)，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。,SouthWestHospital,房颤治疗,控制房颤的心室率：常用洋地黄、钙通道阻滞剂及受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤：急症，电复律、利多卡因、胺碘酮等。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。,SouthWestHospital,房颤抗凝治疗,慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时未自行复律的持续性房颤，应使用华法林(Warfarine)等抗凝药物；不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。新型口服抗凝剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,SouthWestHospital,（三）室性心动过速,室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)简称室速， 是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。可由自律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。,SouthWestHospital,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,（三）室性心动过速,室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(30s)和非持续性(30s内自行终止)。按心电图表现分为单形性、多形性、双向性、并行心律性、分支阻滞性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。,SouthWestHospital,（三）室性心动过速,90以上室性心动过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、Q-T间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为特发性室性心动过速。,SouthWestHospital,室性心动过速临床表现,持续性室速者常有血流动力学障碍的表现：常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等；严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。,SouthWestHospital,室性心动过速心电图特点, 连续出现3个或3个以上宽大畸形QRS波，心室率100-250次/分，节律基本规则，T波与QRS主波方向相反； P波与宽大畸形的QRS波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故难以辨认。,SouthWestHospital,室性心动过速心电图特点, 可见心室夺获或室性融合波。 完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄QRS波，其前有P波，P-R间期012s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。 胸导联主波方向中同向性。,SouthWestHospital,快速性室性心律失常,夺获波,融合波,【ECG表现】,SouthWestHospital,aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,室性心动过速治疗,大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。,SouthWestHospital,室性心动过速治疗,室性心动过速的急诊治疗包括： 立即中止室速发作； 寻找和消除诱发因素； 积极治疗原发病； 预防室速复发和心脏性猝死。,SouthWestHospital,室性心动过速治疗,直流电复律:是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。,SouthWestHospital,室性心动过速治疗,药物治疗:室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。常用利多卡因、心律平有效，但心梗等器质性损害不宜应用；发生血流动力学变化者则应进行电复律，静脉应用胺碘酮；,SouthWestHospital,室性心动过速治疗,对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，可采用导管射频消融治疗或植入心律复律除颤器(ICD)。,SouthWestHospital,（四）心室扑动和心室颤动（Ventricular Flutter and Fibrillation）,SouthWestHospital,【特点】 是最严重的心律失常，室扑有快而微弱无效的收缩，室颤时心室各部肌纤维发生更快而不协调的乱颤。二者对血流动力学的影响等于心室停搏。【病因】 常为心脏病及其它疾病的终末表现，也是猝死的常见表现之一。,临床表现,SouthWestHospital,室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。,心电图特点,SouthWestHospital,1心室扑动： P波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，QRS波与T波难以分辨；心室扑动波频率150-300次/分，通常为200次/分。,心室扑动ECG,心电图特点,SouthWestHospital,2心室纤颤 P-QRS-T波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波幅常0.20s，无QRS波脱落；,SouthWestHospital,P-R=0.30s,（2）二度房室传导阻滞：,心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：二度I型房室传导阻滞（称Morbiz I型）：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象（Wenckebach phenomenon）。通常以P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波下传心室，而只有1个P波不能下传；,（2）二度房室传导阻滞：,二度II型房室传导阻滞（称Morbiz II型）：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度II型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2 次或2 次以上的QRS 波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波。,II度I型AVB,II度II型AVB,（3）三度房室传导阻滞：,又称完全性房室传导阻滞： P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现逸搏心律。交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率一般为4060次/分），多见。室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为2040次/分，往往提示发生阻滞的部位较低。,完全性房室传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室传导阻滞传导阻滞,治 疗,1病因治疗 急性发生的房室传导阻滞，最常见于急性心肌梗死、心肌炎、药物(受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄和抗心律失常药)、电解质紊乱(高钾血症和高钙血症)等，应针对原发病作相应治疗。,SouthWestHospital,治 疗,2增快心室律，促进房室传导 I度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞心室率不太慢和无症状者，通常无需特殊治疗。二度型以上房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿一斯综合征者，应给予临时性或永久性心脏起搏治疗。,SouthWestHospital,治 疗,2增快心室律，促进房室传导 阿托品适用于阻滞部位在房室结的房室传导阻滞，能增加高部位心室起搏点的自律性，从而增加心室传导阻滞的心室率，常用0.5mg2.0mg静脉注射。可选用异丙肾上腺素12mg加入5葡萄糖液500ml中缓慢静滴，依治疗反应调整剂量，以使心室率提高至5060min。适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因剂量过大可诱发室性心动过速，甚至室颤。 。,SouthWestHospital,治 疗,3心脏起搏 三度房室传导阻滞或二度型房室传导阻滞药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即施行临时性或永久性心脏起搏治疗。,SouthWestHospital,抗心律失常药物的合理应用,终止急性发作防止再发预防可能发生的威胁生命的心律失常,一、药物治疗目的,SouthWestHospital,二、抗心律失常药物用药原则,注意基础心脏病治疗及病因和诱因的纠正注意掌握抗心律失常药物的适应，并非所有心律失常需药物治疗，只有明显症状、血流动力学改变及危及生命的恶性心律失常需用药治疗注意抗心律失常药物的不良反应和致心律失常作用,SouthWestHospital,三、抗心律失常药物分类,按其对动作电位的主要效应可分四大类：膜稳定剂受体阻滞剂延长动作电位时相的药物钙通道阻滞剂,SouthWestHospital,I类：膜稳定剂,作用于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位0期上升速率。按其对0期除极和复极过程抑制程度不同可分为： a类 b类 c类:延长动作电位缩短动作电位不改变动作电位时间奎尼丁利多卡因阿马林、心律平普鲁卡因胺美西律、苯妥因钠恩卡胺、氯卡胺,SouthWestHospital,II类：-阻滞剂,抑制心肌对肾上腺素能的应激作用，使动作电位第4期除极减慢，降低心肌自律性。也可抑制传导和心肌收缩力。常用药物： 普萘洛尔、纳多洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等,SouthWestHospital,III类：延长动作电位时相的药物,延长心肌细胞有效不应期，不减慢传导。常用药物：胺碘酮溴苄胺索他洛尔,SouthWestHospital,IV类：钙通道阻滞剂,抑制细胞膜钙离子通道，减低窦房结和房室结细胞动作电位第4期坡度，抑制其自律性；同时抑制0期除极的速度和振幅，抑制激动传导。常用药物：维拉帕米（异搏定）地尔硫卓苄丙咯,SouthWestHospital,四、抗心律失常药物用药注意事项,用药前：注意使心律失常加重的因素，如电解质紊乱、心衰等注意抗心律失常药的致心律失常作用Ia类和Ic类都有明显的心肌抑制和减慢传导作用，不宜合用II类和IV类可抑制房室传导，导致心脏骤停，不宜合用肝、肾功能状态显著影响病人的药物用量 注：致心律失常作用指抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失