脑卒中后继发障碍的康复指南PPT课件

脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读1资料来源：资料来源：中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组 编撰的编撰的卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南 (2011版版 脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读21.前前 言言2.脑卒中继发障碍和康复治疗脑卒中继发障碍和康复治疗脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读3脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读1 前前 言言41.前前 言言脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用、过用，可引起多种继发障碍，如废用、误用、过用，可引起多种继发障碍，如 :骨质疏松骨质疏松肩痛肩痛肩手综合征肩手综合征压疮压疮下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓肺栓塞肺栓塞5脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读1.前前 言言脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。过程，影响康复效果。6脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2 脑卒中继发障碍和康复治疗脑卒中继发障碍和康复治疗7脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.脑卒中继发障碍和康复治疗脑卒中继发障碍和康复治疗u2.1 骨质疏松骨质疏松 u2.2 中枢性疼痛中枢性疼痛u2.3 肩痛肩痛 u2.4 肩手综合征肩手综合征 u2.5 肩关节半脱位肩关节半脱位 u2.6 关节挛缩关节挛缩 u2.7 压疮压疮 u2.8 深静脉血栓深静脉血栓 u2.9 跌倒跌倒 8脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.1 骨质疏松骨质疏松脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。疏松。骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较差。骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较差。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。9脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.1 骨质疏松骨质疏松脑卒中后预防和治疗骨质疏松的有效手段有：脑卒中后预防和治疗骨质疏松的有效手段有：定期进行骨密度检查定期进行骨密度检查早期康复训练早期康复训练必要的药物必要的药物10脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.1 骨质疏松骨质疏松治疗建议：治疗建议： 脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练助，早期床边康复训练 4 周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度。应再次评价骨密度。 建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松。后骨质疏松。 建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折。 可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素 D水平降低水平降低的患者进行药物补充。的患者进行药物补充。11脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.2 中枢性疼痛中枢性疼痛脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是脑卒中的直接后果。脑卒中的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的：脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的：关节痛关节痛头痛头痛中枢性疼痛中枢性疼痛肩痛肩痛12脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.2 中枢性疼痛中枢性疼痛对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中。对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中。脑卒中后中枢性疼痛脑卒中后中枢性疼痛 (CPSP)发生率为发生率为 2% 8%，是一种表浅，是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重。水或运动而加重。 13脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.2 中枢性疼痛中枢性疼痛治疗建议：治疗建议： 推荐使用推荐使用 0-10 分量表评价疼痛。分量表评价疼痛。 推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素。的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素。 推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊。14脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为月，发生率为 5% 84%。15脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 脑卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确。脑卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确。粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起肩痛。有可能引起肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛，如双手做不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，高过头的肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛。损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛。16脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 肩痛的影响：肩痛的影响：影响患者的主动康复训练，妨碍患者影响患者的主动康复训练，妨碍患者 ADL，患者情绪，患者情绪低落，影响睡眠和休息低落，影响睡眠和休息疼痛抑制了肌肉活动，使主动运动更加困难。这种恶疼痛抑制了肌肉活动，使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复可限制拐杖或轮椅的使用可限制拐杖或轮椅的使用关节疼痛还会掩盖运动功能的改善，从而进一步阻碍关节疼痛还会掩盖运动功能的改善，从而进一步阻碍功能恢复功能恢复17脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 医务人员应认识到偏瘫后可能出现的肩部问题，注意避医务人员应认识到偏瘫后可能出现的肩部问题，注意避免引起肩痛的因素，及时给予早期适当的处理，可以预免引起肩痛的因素，及时给予早期适当的处理，可以预防肩痛的发生。防肩痛的发生。应注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的应注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法。辅助方法。在活动上肢之前，要特别注意进行肩胛骨的放松，并应在活动上肢之前，要特别注意进行肩胛骨的放松，并应用躯干旋转以抑制痉挛。用躯干旋转以抑制痉挛。应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。18脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 肩痛的治疗包括：肩痛的治疗包括：改善肩胛骨活动度改善肩胛骨活动度体位摆放体位摆放增加被动活动度增加被动活动度指导患者采用正确的肩关节运动指导患者采用正确的肩关节运动19脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 功能电刺激功能电刺激 有治疗和预防肩痛的作用，早期治疗效果更好，慢有治疗和预防肩痛的作用，早期治疗效果更好，慢性期则无效。性期则无效。肉毒毒素肉毒毒素 主要作用于神经肌肉接头处，抑制突触前膜释放乙酰主要作用于神经肌肉接头处，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，使肌肉发生失神经支配现象，从而降低肌张力，缓解肌胆碱，使肌肉发生失神经支配现象，从而降低肌张力，缓解肌肉痉挛。随机对照研究表明，偏瘫肩痛患者肩胛下肌注射肉痉挛。随机对照研究表明，偏瘫肩痛患者肩胛下肌注射 A型肉型肉毒毒素后第毒毒素后第 1周肩痛即明显减轻，持续肩痛发生率也低于对照组周肩痛即明显减轻，持续肩痛发生率也低于对照组。冷却疗法冷却疗法 不能减少慢性肩痛发生率，但是可减轻其发作程度。不能减少慢性肩痛发生率，但是可减轻其发作程度。Bobath疗法疗法 尚无证据支持对肩痛有效，但仍然常被用来减少疼尚无证据支持对肩痛有效，但仍然常被用来减少疼痛、水肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度。痛、水肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度。 研究研究显示显示20脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.3 肩痛肩痛 治疗建议：治疗建议： 脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。 应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。难控制肩部外展范围而导致肩痛。 功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度。功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度。 对痉挛造成的肩痛，局部注射对痉挛造成的肩痛，局部注射 A型肉毒毒素可减轻肩痛。型肉毒毒素可减轻肩痛。21脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 肩手综合征肩手综合征 (SHS)又称反射性交感神经营养不良又称反射性交感神经营养不良 (RSD)，于，于 1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征征 (CRPS) 型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。22脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10% 75%，在，在 45 78 岁之间，影响肢体功能恢复。岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为：临床上主要表现为：疼痛疼痛感觉异常感觉异常血管功能障碍血管功能障碍水肿水肿出汗异常出汗异常营养障碍营养障碍23脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 引发肩手综合征的原因：引发肩手综合征的原因：不适当的被动活动导致肩关节外伤（重要原因）不适当的被动活动导致肩关节外伤（重要原因）患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍手关节的过度牵拉也可引起炎症反应，出现水肿及疼痛手关节的过度牵拉也可引起炎症反应，出现水肿及疼痛输液时液体渗漏输液时液体渗漏外周神经损伤外周神经损伤24脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩手综合征的发生；手综合征的发生；对于轻度肩手综合征患者单纯康复治疗即可有效；对于轻度肩手综合征患者单纯康复治疗即可有效；单独应用药物治疗肩手综合征却很难奏效。单独应用药物治疗肩手综合征却很难奏效。25脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 作用较小，短期全剂量应用类固醇激素作用较小，短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内减量可能有助于肩手综合征的恢复。，并在几周内减量可能有助于肩手综合征的恢复。其他药物也许能够缓解肩手综合征患者的疼痛，但对水肿其他药物也许能够缓解肩手综合征患者的疼痛，但对水肿、皮肤颜色改变及关节活动度等方面没有作用。如：、皮肤颜色改变及关节活动度等方面没有作用。如：兴奋性谷氨酸兴奋性谷氨酸 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂- 氨基丁酸氨基丁酸 (GABA)受体兴奋剂受体兴奋剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂神经节阻滞剂神经节阻滞剂降钙素及骨再吸收抑制剂降钙素及骨再吸收抑制剂其他抗抑郁及抗焦虑药物其他抗抑郁及抗焦虑药物26脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 经皮神经电刺激经皮神经电刺激 (TENS)可刺激脊髓纤维，从而抑制小直径可刺激脊髓纤维，从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动，对肩手综合征有一定治疗作用。痛觉传导纤维的活动，对肩手综合征有一定治疗作用。连续被动活动配合适度抬高患肢连续被动活动配合适度抬高患肢 有助于减轻水肿，有助于减轻水肿， 联合应联合应用神经肌肉电刺激用神经肌肉电刺激 比单纯抬高患肢更有效。比单纯抬高患肢更有效。在肩手综合征的早期阶段，在肩手综合征的早期阶段， 外用加压装置外用加压装置 的应用，如压力的应用，如压力服、活动夹板，可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜服、活动夹板，可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用。间使用。 27脑卒中后继发障碍的康复指南解读脑卒中后继发障碍的康复指南解读2.4 肩手综合征肩手综合征 治疗建议：治疗建议： 对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。经肌