如何看药敏报告及抗菌药物的合理应用PPT课件

如何看细菌药敏报告及常见耐药菌药物选择1 药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们临床选择治疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的预防和控制各种感染。但临床医生对药敏报告却是一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选择抗菌药物。2 首先必须了解以下概念： 1、药敏试验（ AST）：体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治疗。 最低抑菌浓度（ MIC） ：最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌 18至 24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。 最小杀菌浓度（ MBC）：指杀死 99.9%（降低级 3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。3 3、多重耐药（ MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。 泛耐药（ XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 全耐药（ PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。4 敏感 S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的 MIC5倍以上。 耐药 R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。 中介 I：被检菌 MIC接近血、体液中药物浓度，治疗效果不肯定。 剂量依耐性敏感 SDD：依赖于患者所用剂量的菌株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。（如更高剂量或更频繁给药）。5报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？ 1、药敏试验是参照美国 NCCLS/ CLSI(美国国家标准化委员会 /美国临床实验室标准化协会 )每年发布的标准执行，同时作为卫生部部颁标准执行。 2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。 3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。6 4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。 5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。 6、对葡萄球菌一代比三代头孢效果好。 7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。7二、药敏试验没有做的药物？ 1、可能是天然耐药。 2、 NCCLS/ CLSI没有试验判断标准。 3、可能是药物的敏感性被其他药物所预报。 4、可能是不推荐使用的药物。 8天然耐药不做药敏试验的药物与细菌 细菌 名称 天然耐药的药物母鸡肠球菌 万古霉素（中介） 酪黄肠球菌 万古霉素（中介） 粪肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属 氨基青霉素 、 羧基青霉素类 沙雷菌属 氨基青霉素类、一代头孢、 阿莫西林 /克拉 维 酸 、头孢呋辛阴沟 肠 杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌 头孢西丁奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍 尔 德菌 氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林 /克拉维酸、 氨 苄 西林 /舒巴坦、一代头孢 、二代 头孢 、 头孢 西丁、四 环 素 类 、 一代喹诺酮、氯霉素、 TMP/SMX 9药敏试验结果的临床意义 用它向临床报告具有指导治疗的价值。 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。 对 葡萄球菌一代 头孢 比三代 头孢 治 疗 效果好，故不需要 检测 三代 头孢 的 药 敏 结 果。10药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物 菌种 可被推测的抗菌药物结果苯唑西林 /头孢西丁耐药 葡萄球菌属 所有 -内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感 所有菌属 对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药 链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感 粪肠球菌 亚胺培南敏感青霉素敏感 葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感 肠球菌 氨苄西林、氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林 /克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林 /他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药 肠杆菌科 头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药 所有菌属 阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药 所有菌属 所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药 肠杆菌科 所有喹诺酮类耐药头孢噻吩 /头孢唑林敏感 肠杆菌科 所有头孢菌素敏感11全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（ VREF） （ 万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 12耐甲氧西林的金黄色葡萄球（ MRSA） 对青霉素，头孢菌素类及 内酰胺酶抑制剂均耐药 目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。13万古霉素中介 /耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA） 兼有 MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、 替 考拉宁 ）耐 药 ； 但 对 利奈 唑 胺（斯沃 )， 喹 奴 普叮 /达福普叮敏感。 14万古霉素耐药的肠球菌（ VRE） 目前尚无单一抗生素可以控制 ； 多采取联合治疗措施。15质粒介导的超光谱 内酰胺酶（ ESBLs） 对青霉素类、头孢菌素类、 氨曲南氨曲南 耐药； 但但可被棒酸、舒巴坦抑制。可被棒酸、舒巴坦抑制。 对头霉素类和碳青霉烯类敏感。 易产超光谱 内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。16产 碳青酶烯酶细菌感染的治疗 由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。 单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。 对产碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮 /舒巴坦等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。17三、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感 治疗有效。 1、可能没有培养出真正的致病菌 多部位采集、多次送检。 2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。 3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。 4、感染部位与药代学、药动学因素。 5、药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。18 四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌，对头孢他啶敏感因医院无此药，询问其他医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠，临床无效果为什么？19 头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只能代表一种药不能代表一类药。20五、我们有的患者，痰培养 3次结果都不一样，这是为什么？ 细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。21六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药机制是？ 1、产生水解酶：如 -内酰胺酶、钝化酶。 2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白 2a。 3、通道蛋白改变：渗透性改变。 4、泵出机制。 5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。22我国抗菌药物耐药现状 肺炎链球菌耐青霉素 (PRSP):前所未有的速度在增加，大城市达 40 50； 化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加； 医院 MRSA 60 90； 大肠杆菌对环丙耐药 60%， PA耐环丙 30 +；ESBLs 20 50；PA对亚胺培南耐药达 30 (ICU)23临床常见病原菌的归属和分类 革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌：l 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属l 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属l 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属24 各种致病菌抗菌药物选择举例 1 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G+球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 （ MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症） 金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性 （ MRSA） 万古霉素 球菌抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平 , 呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星， 肺炎链球菌（ PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类 肺炎链球菌（ PISP） 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者头胞噻肟 头孢呋辛 注射剂 或头胞曲松 肺炎链球菌（ PRSP） 头孢噻肟 头孢呋辛 , 阿莫西林 /克拉维酸 头孢曲松 头孢妥仑匹酯 , 头孢噻肟或 头孢曲松 , 新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素， 替考拉宁25 各种致病菌抗菌药物选择举例 2 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G-球菌 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 联合氯霉素 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯 ),大观霉 素新氟喹诺酮类 G-杆菌（肠杆菌科） 大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素 （全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林 /克拉维酸 四代头孢菌素（头孢吡肟） 哌拉西林 /他佐巴坦 头孢哌酮 /舒巴坦 氨基糖苷类 碳青霉素类（重症） 肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南 ,亚胺培南 /西司 杆菌 ,产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类 他丁 氨基糖苷类 ,氟喹诺酮类26 附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 G-非发酵杆菌 铜绿假单胞菌 （ 1）头孢他啶单独或 （ 1）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林 联合环丙沙星 或哌拉西林联合氨基糖苷类 （ 2） 碳青霉烯类 （ 2）替卡西林 / 克拉维酸 （ 3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （ 3）氨曲南 / 环丙沙星或氨基糖苷类 （ 4）头孢哌酮 / 舒巴坦 （ 5）头孢吡肟（四代） 非典型致病菌 肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体 克拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星） 新大环内酯类（罗红霉素） 多西环素 军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑 螺旋菌科 幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类 27 附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续 2） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 G+杆菌（需氧） 炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星， 环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星） G+杆菌（厌氧） 艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素 头霉素类（头孢西丁， 头孢替坦） 结核分枝杆菌 四联化疗：