溶血尿毒综合征ppt课件

溶血尿毒综合征1溶血尿毒综合征 (hemolytic uremic syndrome,HUS)n 溶血性贫血n 血小板减少n 急性肾功能衰竭n 属于血栓性微血管病2临床分型n 腹泻后 HUS( 典型 HUS， D+HUS)n 无腹泻 HUS (非典型 HUS， D-HUS)特发性 ： 常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传继发性 ： 非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起3概述 1n 发生于世界各地n 有小流行n 起病急、病情重、死亡率高n 发病有增加趋势n 国外 HUS以婴幼儿为主，多为 D+HUS， 30%发展为进行性慢性肾功能衰竭n HUS的预兆因素 ：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热 (38) 、 CRP(+)及白细胞计数增高4概述 2n 我院报道 D-HUSD+HUS，学龄儿为主，好发于冬春季节n 1997及 1998年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率 20%， 5.9%转为慢性肾衰， 17.56%遗留轻微蛋白尿和 /或高血压和 /或血尿n 与国外报道相同点为 ：少尿型 HUS及 D-HUS预后差； D-HUS易复发； D+HUS夏季多见，预后相对良好5病因n 与很多细菌、病毒有关n 大肠杆菌 O157:H7(E.O157: H7)，志贺氏痢疾杆菌 I型， E.O26: H11n D-HUS常见的病原体：肺炎链球菌、 - 溶血性链球菌、支原体等n 免疫遗传学基础 ：HLA-DR9、 HLA-B40与发生 D+HUS相关， HLA-DR53与预防成人 HUS相关D-HUS 与 human complement regulator factor H (CFH，位于 1q染色体 )、 von Willebrand factor (vWF) cleaving protease 基因 (ADAMTS13基因，位于 9q34染色体 )基因突变有关 6肾脏病理n 肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显n 细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓n 晚期出现肾小球硬化n D-HUS肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高n 根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型n 我院对 4例 HUS尸体解剖：肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血；镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿7肾小球型2例肾小球增大，肾小球丛的毛细血管充血、出血及坏死改变，并有肾小球囊壁新月体和 /或环形体形成，诊断为肾小球型；8皮质坏死型 1例肾皮质大面积梗死，镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞，相应的皮质区呈楔型梗死，诊断为肾皮质坏死型9血管型 1例肾小动脉壁内纤维素样坏死，内有纤维素性血栓，部分肾小球出血及坏死，诊断为血管型10鉴别： 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)n 伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害n 肾脏损害轻于 HUSn 微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏 胰腺 肾脏 肾上腺 脑n HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺 肾上腺 脑 心脏n 成人多见11系统性红斑狼疮n 多脏器受累n 补体下降n 同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭n 年龄偏大女孩n 免疫性溶血性贫血n 自身抗体阳性12Evan综合征：n 溶血性贫血n 血小板减少n 伴有肾脏损害n 溶血为免疫反应所致， Coombs试验阳性，且肾脏损害程度多较 HUS轻13治 疗 (1)n 目前无统一的 HUS治疗方案n 早期诊断是关键，综合治疗为原则n 针对 HUS内皮损伤的发病机制进行治疗：低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环n 新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子14治 疗 (2)：抗生素n 有争议n 对因治疗：感染加重肾脏损害国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止 HUS的发生；诱发 HUS已经发生 HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法15治 疗 (3)：激素n 控制溶血：是否应用激素存在争议甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应；控制溶血；减少复发；在 D-HUS患者应用可以产生良好效果需监测血压及凝血指标16治 疗 (4)：透析n 透析治疗：迅速降低血肌酐浓度纠正水电解质紊乱适应症：血钾 6mmol/L，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿 24小时以上透析治疗至关重要，提倡早期透析17治 疗 (5)：抗凝剂n 抗凝治疗：有争议减少血栓并发症减少新月体形成减少尿蛋白减少复发无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标18治 疗 (6)丙种球蛋白：增强机体免疫力，预防感染， 提倡应用其他：少尿型肾衰应控制液体入量；维持水电平衡；加强营养及热量供给；防治并发症；利尿；输血19治 疗 (7)n Shiga 毒素结合剂：应用于儿科 D+HUS患者，未能减少疾病的严重性n SLT-2抗血清：应用于小猪，有效预防 E. coli 0157:H7感染引起的神经系统并发症n E. coli 0157:H7疫苗：应用于成人，体内产生高滴度的抗体，儿童未做尝试n 注射人类 Shiga toxin 1 (Stx1)单克隆抗体 (Hu-MAbs)：以获得被动免疫，还处于动物实验阶段n 终末期 HUS患儿肾移植：复发率较成人低D-HUS尤其是家族性 HUS复发率较 D+HUS高n HUS发病有上升趋势，病死率高，我国 D-HUS多，易复发，预后较 D+HUS差，早期诊断、综合治疗是关键2019912000年 30例 HUS临床资料D+HUS ： 7 均为男性 年龄 6.6岁 HUS类型 D-HUS ： 23 男 /女 =11/12 年龄 7.5岁 少尿型： 16 D+HUS / D-HUS =3/13肾衰类型 少尿时间 130天 无尿时间 15天非少尿型： 14出血 : 6高血压 : 18并发症 转氨酶 : 20 心脏受累 : 8中枢神经系统受累 : 1221随 访 (17例 )痊愈 12例 (70.59%)死亡 1例 (远期病死率 30.43%)转为慢性肾衰 1例 (5.9%)D-HUS 遗留蛋白尿或 /和血尿或 /和高血压 3例 (17.65%)复发： 7例 D+HUS/D-HUS=1/622本组 HUS特征临床特点：少尿型急性肾功能衰竭多脏器受累分型特点： D-HUS(76.8%) D+HUSD-HUS病情重，本组女孩多，复发率及病死率年龄特点：学龄儿死亡原因：肾外并发症 (神经系统并发症 )终末肾发生率： 5.9%23临床特点与预后关系n 有否少尿、无尿及时间n 高血压程度n 血钾及肌酐水平 n 代谢性酸中毒 与预后 负 相关 n 低钠血症n 持续性蛋白尿 (P0.01)n 并发症 n 复发24影响预后的因素n 有否少尿、无尿及时间n 高血压程度n 血钾及肌酐水平 n 代谢性酸中毒n 低钠血症n 持续性蛋白尿 (P0.01)n 并发症n 复发n 低血红蛋白n 高白细胞计数25预防 HUSn 注意饮食卫生，预防肠道感染n 预防呼吸道感染26血浆置换27血浆置换 （ Plasmapheresis PE）n 将全血分离成血浆和细胞成分，丢弃患者血浆，用健