特殊人群抗菌药物的合理应用PPT课件

特殊人群抗菌药物合理应用 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。前 言PREFACE2抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征选用的品种及给药方案是否适宜特殊人群01 肾功能减退患者02 肝功能减退患者03 妊娠期和哺乳期04 新生儿患者05 小儿患者06 老年患者肾功能不全分期分 期 CCr （ ml/min) BUN (mmol/L) SCr (umol/L)正 常 值 80-120 3.2-7.1 88.4-176.8肾功能不全代偿期 80-51 正 常 9 178-445肾衰竭期 19-10 20-28.6 445-707尿毒症期 28.6 707肾功能减退患者抗菌药物应用1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整 给药剂量及方法 。肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：肾功能减退患者 按 原治疗剂量 应用抗菌药物阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、替加环素、米诺环素、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福喷丁利福布汀利福昔明02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物肾功能减退患者抗菌药物应用轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红 霉素 阿莫西林 氨 苄 西林 /舒巴坦 * 环 丙沙星 利福平克拉霉素 美洛西林 阿莫西林 /克拉 维 酸 钾 * 甲硝 唑 乙胺丁醇苯 唑 西林 哌 拉西林 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 * 达托霉素 * 吡 嗪酰 胺氨 苄 西林 头孢哌酮 /舒巴坦 * 氟康 唑 * 氟胞 嘧啶 * 轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量轻、中、重度肾功能减退时均需 减量 应用肾功能减退患者抗菌药物应用此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏，可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。如按原剂量应用，易导致不良反应发生。如青霉素血药浓度 100mg/L或脑脊液浓度 8mg/L时，导致 “青霉素脑病 ”，在青霉素大剂量（每日超过 1000万 U）应用，患者 Ccr20ml/min时，尤易发生。青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 亚胺培南 磺胺甲噁唑羧苄 西林 头孢 拉定 头孢噻肟 美 罗 培南 甲氧 苄啶替卡西林 头孢呋 辛 头孢 吡 肟 厄他培南阿洛西林 头孢 孟多 拉氧 头孢 氧氟沙星头孢噻 吩 头孢 西丁 替卡西林 /克拉 维 酸 左氧氟沙星头孢唑 啉 头孢 他 啶 氨曲南 加替沙星 轻、中、重度肾功能减退时均需 减量 应用肾功能减退患者抗菌药物应用避免应用，确有指征应用时需在 治疗药物浓度 (TDM)监测下或按 内生肌酐清除率 (Ccr)调整剂量庆 大霉素 链 霉素 万古霉素 两性霉素 B去氧胆酸 盐 1妥布霉素 其他氨基酸苷 类 去甲万古霉素 伊曲康 唑 静脉注射 1， 2奈替米星 替考拉宁 伏立康 唑 静脉注射液 3阿米卡星 多粘菌素 B卡那霉素 多粘菌素 E1 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。2 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当 Ccr 30ml/min时避免应用或改口服。3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当 Ccr 50ml/min时避免应用或改口服。肾功能减退患者抗菌药物应用肾功能减退患者抗菌药物应用四环素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四环素加重氮质血症呋喃妥因、萘啶酸 可在体内明显积聚，产生神经系统毒性特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03 妊娠期和哺乳期04 新生儿患者05 小儿患者06 老年患者肝功能减退患者抗菌药物应用排泄代谢分布吸收肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度， 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退患者（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。（三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。（四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。青霉素 G、头孢唑啉、头孢他啶庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、 达托霉素 1氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、 利奈唑胺 1米卡芬净 原治疗量应用1 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料肝功能减退患者抗菌药物的应用严重肝病减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮替加环素、甲硝唑环丙沙星、氟罗沙星伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净肝病时减量慎用红霉素、培氟沙星、异烟肼 *、克林霉素、林可霉素* 活动性肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用红霉素酯化物 、两性霉素 B 磺胺药、四环素 、氯霉素酮康唑 、咪康唑 利福平 肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03 妊娠期和哺乳期患者04 新生儿患者05 小儿患者06 老年患者1对胎儿致畸或明显毒性妊娠期禁用2母体、胎儿均有毒性避免应用：氨基糖苷类、四环素类等（如有明确指征，权衡利弊）有条件时，开展氨基糖苷类 TDM3对胎儿、母体无明显影响毒性低。感染时可选用： -内酰胺类抗菌药物。妊娠期患者抗菌药物应用 A：在孕妇中进行的研究无危险性 B：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性 C：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊 D：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊 X：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处FDA妊娠期用药分类抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 哺乳期患者抗菌药物使用药物分泌至乳汁中量的多少123乳儿可自乳汁中摄入的药量大多数情况下母乳中药物含量 1%给药量乳汁中含量高氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等乳汁中含量低 青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类和氨基糖苷类等哺乳期患者抗菌药物应用抗菌药物 潜在不良反应-内 酰 胺 类 过 敏反 应氨基糖苷类 乳儿听力减退氯霉素 乳儿骨髓抑制磺胺甲噁唑 核黄疸和溶血性贫血四环素类 乳齿黄染大 环 内 酯类 肠 蠕 动 增加克林霉素 假膜性 结肠 炎全部抗菌 药 物（尤其在乳儿中生物利用度低者）腹泻抗菌药物对乳儿的潜在不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，哺乳期患者抗菌药物的应用宜暂停哺乳！特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03 妊娠期和哺乳期04 新生儿患者05 小儿患者06 老年患者新生儿患者抗菌药物应用新生儿感染使用抗菌药物应用原则：（一）肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，需进行 TDM，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。（二）避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（三）肾功能尚不完善，主要经肾排出的抗菌药物需减量应用，以防止体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应。（四）组织器官日益成熟， 按日龄调整给药方案 。抗菌药物 不良反应 发生机制氯 霉素 灰 婴综 合征 酐 酶 不足， 氯 霉素与其 结 合减少， 肾 排泄功能差，使血游离 氯 霉素 浓 度升高磺胺 药 脑 性核黄疸 磺胺 药 替代胆 红 素与蛋白的 结 合位置喹诺酮类 软 骨 损 害（