胃食管反流病共识意见诊断PPT课件

中国胃食管反流病共识意见 解 读胃食管反流病的治疗 ( 1 )仅 供医 疗专业 人士参考 113， 806.022-2015/51流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加 GERD发生危险性生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对 GERD可能有效推荐级别： A级 证据等级：中等质量2生活方式改变对 GERD可能有效 - 减轻体重 体重增加可增加 GERD发生风险文献出 处 研究 类 型 患者例数 主要 结 果N Engl J Med. 20061 队 列研究10545名女性患者BMI增加与反流症状的 频 度正相关，呈量效依 赖Obes Rev. 20122 Meta分析纳 入 21篇文献(1950-2011)BMI增加与 烧 心 (OR=1.74 )、反流症状相关 (OR= 1.89)1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.3生活方式改变对 GERD可能有效 - 减轻体重 文献出处 研究类型 患者例数 主要结果Arch Intern Med. 20061 Meta分析纳 入 100篇文献（ 1975-2004） 减轻体重与症状改善相关Am J Gastroenterol. 20132队列研究 29610 体重减轻与 GERD症状减轻呈量效关系， BMI下降 3.5时， GERD症状下降的 OR值是 1.98Obesity. 20133 队列研究 332 体重减轻后， GERD症状发生率明显下降（37% VS 15%）减轻体重可改善反流症状文献出处 研究类型 患者例数 主要结果Neurogastroenterol Motil. 20064 队列研究 637体重增加（ 10 bl）与新出现的 GERD症状不相关；体重减轻也不会使已有的 GERD症状消失体重变化对 GERD症状无影响1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.4生活方式改变对 GERD可能有效 - 抬高床头 抬高床头显著减少反流文献出处 研究类型 患者例数 主要结果Digestion. 19771 队列研究 不详 抬高床头后 pH3胃食管反流病pH424小时中 pH 4.0的时间达到 16小时 (66%)Wolfe MM, et al. Gastroenterology 2000;118(2 Suppl 1):S9-31.924小时中胃内 pH4.0的时间在 60%左右可使重度食管炎（ LA-C/D）获得最高愈合率胃内 pH4平均时间 (%)食管炎愈合(%)Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.10埃索美拉唑抑酸作用强埃索美拉唑 20 mg0 20 40 60 80 100Lind et al 2000*Rhss et al 2002*Thomsonet al 2000Wilder-Smith et al 2000Wilder-Smith et al 2002pH 4的时间百分比埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg奥美拉唑 20 mg奥美拉唑 40 mg兰索拉唑 30 mg泮托拉唑 40 mg雷贝拉唑 20 mgn=36n=114n=20n=30n=22p0.001 E40 vs E20, O20p0.01 E20 vs O20p0.001p0.001p0.001p=0.005第 5天 24小时胃内 pH* 入组人群为 GERD患者 Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.11埃索美拉唑治疗重度食管炎 (LA-C/D)愈合率高1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.12PPI剂量加倍或换用另一种 PPI，可提高疗效文献出处 研究类型 患者例数 主要结果Gastroenterology. 19881 RCT 132奥美拉唑 20mg VS 40mg， 疗程 4周愈合率： LA-B 87% VS 97%； LA-C 67% VS 88%，双倍剂量提高愈合率Aliment Pharmacol Ther. 20002RCT 96兰索拉唑 30mg Qd治疗失败；奥美拉唑 40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid。两组症状均明显改善，两组间无差异Clin Gastroenterol Hepatol 20063RCT 282兰索拉唑 30mg Qd治疗失败；埃索 美拉唑 40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid，两组症状均明显改善，两组间无差异1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988; 95(4):903-912.2. Fass R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.13GERD患者更换成埃索美拉唑 (40mg/日 )后的满意度多中心、观察性研究Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.14GERD患者更换成埃索美拉唑 (40mg/日 )后的满意度更换成埃索美拉唑后约 70%的患者获得满意的效果。Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.15PPI治疗 GERD使用疗程至少 8周推荐级别： A+级 证据等级：中等质量16治疗 8周反流性食管炎愈合率包含 6708 例患者的随机对照研究资料汇集Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.17GERD PPI治疗 4周和 8周的疗效对比症状缓解率和食管炎愈合率 8周优于 4周，可提高 10%以上 1一项荟萃分析纳入 10项研究共计 15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他 PPI治疗 GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率 1234567896. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.4. Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.18C级D级合并食管裂孔疝的 GERD患者以及LA-C、 D级患者 PPI剂量应加倍推荐级别： A级 证据等级：低质量19GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量 PPI有效抑制食管内酸度的兰索拉唑剂量取决于是否存在食管裂孔疝存在食管裂孔疝 无食管裂孔疝兰索拉唑 30mg兰索拉唑 60mg15例10例25例0例510152025Frazzoni M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(5):881-6.20GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量 PPI* 更高剂量 PPI指双倍剂量 PPIA组（ n=111）B组（ n=78）C组（ n=56） P值食管裂孔疝（ %） 33.3 51.3 51.8 0.017糜烂性食管炎（ %）洛杉矶分级 A-B 95 92.5 76.5 0.01洛杉矶分级 C-D 5 7.5 23.5 0.01PPI 1次 /日治疗有效PPI 1次 /日治疗失败PPI 2次 /日治疗失败 治疗失败 (PPI 1次或 2次 /日 ) 组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组 治疗失败组中重度食管炎比例高Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.21食管炎 LA-C/D级的愈合率显著低于 LA-A/B级包含 6708 例患者的随机对照研究资料汇集治疗 8周Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.22对 PPI有效但需要长期服药的 GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。 胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者 :l 对 PPI有良好应答l 无糜烂者监测证实有反流l 测压排除食管动力异常推荐级别： A级 证据等级：中等质量23手术与药物治疗疗效相当文献出处 研究类型 患者例数 主要结果BMJ. 20131 RCTREFLUX研究 810 随访 5年，手术组优于药物组JAMA. 20112 RCTLOTUS研究 372 随访 5年，手术组与药物组疗效相当Cochrane Database Syst Rev. 20103 Meta分析4 RCT，1232名患者 手术组优于药物组Clin Gastroenterol Hepatol. 20094 RCT310 (124名随 访 至 12年 )随访 12年 , 手术组与药物组疗效相当1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-1298; quiz 1260. 24抗反流手术与埃索美拉唑治疗 GERD对比研究20-40 mg/d, 允许剂量调整由欧洲 11家教学医院参加研究，入选 554例已确诊抑酸治疗有效的患者。埃索美拉唑维 持（ 266例）腹腔镜抗反流手 术（ 288例）Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.25随访 5年，手术治疗与药物治疗疗效相当92%85%Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.26内镜治疗 GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术 药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手术 药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访 缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别： A+级 证据等级：中等质量27内镜下治疗 GERD的有效性在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处 研究类型 患者例数 结 果Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20121Meta分析2个 RCT，16个 队 列研究， 1441名患者射频治疗显著改善症状及生活质量评分Am J Gastroenterol. 20122RCT(6月随 访 ) 223个月 时 ，手 术组 比假手 术组 症状明 显 改善； 6个月 时 仍保持 稳 定，假手 术组 交叉后症状也明 显 改善Surg Endosc. 20103 RCT 36 射频组生活质量、 LES压力、酸暴露时间均优于假手术组Aliment Pharmacol Ther. 20084 RCT 436个月及 12个月 时 反酸 强 度、 频 率及 PPI使用 剂 量射 频组优 于 PPI组Gastroenterology. 20035RCT(12月随 访 ) 646个月 时 ，射 频组 症状 缓 解及生活质 量 优 于假手 术组1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.28内镜下治疗 GERD的有效性在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处 研究类型 患者例数 结 果Diagn Ther Endosc. 20111队列研究(随访 48月 ) 5692.%烧 心症状和生活 质 量 评 分明 显 改善；PPI使用 较术 前 显 著减少， 72.3%完全停用PPI；仅 1例出 现 一 过 性并 发 症（胃 轻瘫 ， 8周后恢复）；Gastrointest Endosc. 20072队列研究(随访 48月 ) 109总烧心症状积分由