危重症的识别与处理原则 ppt课件

1危重病如何早期发现 危重病临床 “先兆 ” 初始快速评估 预警评分系统应急处理 处理原则 急救措施 请求后援急救医疗队（ MET）2未有明确定义急性、严重生理失衡状态 危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预）3急危重病人急诊室手术室产房专科病房ICU危及生命潜在生命威胁高度依赖病房4创伤中毒意外伤害内科危重急诊外科危重急诊产科危重急诊严重传染病5感染、严重脓毒症、脓毒症休克大出血、失血性休克肺栓塞手术及麻醉相关并发症糖尿病急性并发症严重内环境紊乱急性心梗、脑卒中诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏功能不全的生命器官急性衰竭： CHF、 CRF与普通人群同等危险度的疾病6普通危重普通危重普通危重普通危重A： 进行性加重原发病相关不出意料C： 缓缓加重突然恶化比较意外B： 突发病情原发病无关完全意外D： 先好转后急剧恶化有迷惑性可能需要即刻反应干预早晚，结果可能截然不同首先要识别出危重病，才能动员更多资源及早识别，及时沟通，减少纠纷8胸闷、气急喘憋、紫绀面色苍白、出冷汗烦躁不安，或神情淡漠心率、脉搏快，与体温不成比例少尿、无尿严重腹胀，无排便、排气寒战、高热不明原因胸痛不明原因腹痛呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！9评估生命威胁是否存在评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在估计生命威胁的可能原因重在确定生命威胁不必纠缠确切病因10“SAMPLE history”1.Signs, Symptoms and their Sequence(症状、 体征以及它们的顺序 )2.Allergies，过敏史3.Medications，药物史4.Past or Pertinent medical history既往史5.Last meal，上一餐6.Events leading up to，事件以前，11Airway（气道）呕吐 (血 )、食 (异 )物、鼾声、气流、神志、呼吸Breathing（呼吸）节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语Circulation（循环）神志、脉搏、心率、血压、皮色 (温 )、尿量、外周血管reaction （反应）意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、 AVPU或 GCS12关键检查 B超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义 “超值 ” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 CT、 CTA：不少场景中有确定意义 ECG：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作关键化验 动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养13分值 3 2 1 0 1 2 3体温 ( ) 35 35-38.4 38.5心率 (bpm) 40 41-5051-100 101-110 111-129 130呼吸 (bpm) 9 9-14 15-20 21-29 30收缩压(mmHg) 70 71-8081-100101-199 200AVPU意识评分 A: 警觉 V: 对语言有反应 P: 对疼痛有反应 U: 无反应MEWS5 ，危重救治措施的终极目标是：保障组织器官氧合血流灌注血氧含量维持性命攸关的 “三压 ”血压动脉氧分压颅内压采取简单、实用的措施可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美15A. 保持气道通畅 仰头举颏，解除舌后坠 清除分泌物或异物 请求气管插管B. 给氧和维持呼吸 无重复呼吸面罩吸氧， 15升 /分 球囊 -面罩呼吸C. 维持循环功能 抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 2路 16G以上静脉通道，或请求中心静脉置管 冲击补液 升压药16首选液体复苏 ： 2040 ml/kg晶体，或等当量胶体 1000ml平衡液 或 300500ml胶体 30min冲击补液 视反应性和耐受性重复升压药 经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药滴定，使 MAP 65mmHg，或尿量 0.5 ml/kg/hr 剂量：多巴胺 5-20g/kg/min, 或去甲肾 0.1-1g/kg/min感染源控制 用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 1h内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养17止血 血管性出血 手术止血 介入止血 凝血病 先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝 /止血药、保温复苏 确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压， SBP 80 定比例输血（ PBPA）， “重建 ”全血18判断 1.突然意识丧失 ，临终呼吸或呼吸停止 2.大动脉搏动 和心音消失（不必为此费时） ECG室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停处理处理 呼救，不离开现场 立即 BLS19C-连续不间断的胸外按压A-畅通气道，请求气管插管B-球囊、面罩呼吸20位置2015美国心肺复苏指南新标准：幅度： 下陷 5-6cm频率： 100-120次 /分姿势21气管插管急诊危重病专科援助转入 ICU 经急救处理后 有转运途中看护 氧气需要量应充分估计 有气管插管更安全 仪器监护和专业人员护送22药物1.肾上腺素：一线提升心率；2.胺碘酮：控制快速心律失常；3.阿托品：不做常规使用；4.碳酸氢钠：不做常规使用；23几个实例病例 1：昏迷1.男， 23岁， “发现意识障碍 1小时 ”，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，体温： 37.10C，心率 99次 /分，呼吸 35次 /分，深大呼吸有特殊臭味 ，血压 90/60mmHg。心肺（ -）。追问病史无农药等药物接触史。问题：诊断？下一步检查？24下一步： 1.病史：有无少尿、无尿？肾功能？ -尿毒症性昏迷。 有无抽搐 -癫痫？ 有无毒物接触史？外伤史等？ 2.体征：休克？既往有无高血压？ 肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能 -除外肝性昏迷 3.查血糖？ -测不出，高？低？ 4. 心电图 -心源性？室速？室颤？心脑综合征？听诊心律极不齐、紊乱，听不清，停跳 5.头颅 CT-脑血管意外 多为突发，多有呕吐，严重者出现意识障碍，瞳孔是否等圆等大？光反射消失？双侧病理征？ 脑炎 -有感染表现，有头痛，头昏，逐渐加重，颈强明显。头颅 CT25该患者血糖高 22mmol/l，尿酮体阳性，血酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿。诊断：糖尿病酮症酸中毒（ DKA）治疗原则：监测 T、 P、 R、 BP、 SPO2五大生命指标的变化，昏迷者注意畅通气道。1.快速大量补液：重症 DKA尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可稀释高血糖。补液速度 按先快后慢为原则。成人一般失水在 4-6L，原则上前 4h输入总失水量的 1/3-1/2，在前 12h内输入量 4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于 24-28h内补足。 262.胰岛素首次冲击量用普通胰岛素 12-20U静脉注射 然后成人即 4-6U/h，一般不超过 10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。3.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾 -呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血 pH值升高可促 K+进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。补钾 24h 6-10g，每小时输入量不宜超过 1.5g 27补钾指征及速度 除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾 ( 6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静脉补钾。284.补碱指征严重酸中毒 即血 pH值 7.1或 HCO3- 10mmol/L或 CO2CP 10mmol/L者才给补碱。 常用 5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒