顽固高血压PPT课件

顽固性高血压12顽固性高血压还是叫难治性高血压定义： Resistant, or difficlult to treatTreat resistant 治疗顽固的高血压American Heart Association (AHA) defined resistant hypertension in a 2008 scientific statement.5AHA顽固性高血压定义：顺应服用 3类不同降压药，包括一个利尿剂，最大耐受量，血压仍不达标。3 类治疗顽固的高血压 -apparent treatment resistant hypertension (aTRH) has been used in the literature to encompass patients with BP 140/90 mm Hg who take 3 antihypertensive medications, 包括白大衣高血压，以及降压药依从性不太好的高血压患者 12 and 13 Lastly, the term refractory hypertension may refer to patients whose BP remains uncontrolled after 3 visits to a hypertension clinic over 6 months. 144剂量？服药时间？糖尿病患者，慢性肾病患者达标一样（ 2014， JNC-8）5询证医学验证的降压药用量 (jnc8)开始日剂量 ,mg RCT靶剂量 ,mg 每日次数ACEI：卡托普利 50 150-200 2依那普利 5 20 1-2捷赐瑞 10 40 1ARB： 依普沙坦 400 600-800 1-2坎地沙坦 4 12-32 1洛沙坦 50 100 1-2缬沙坦 40-80 160-320 1厄贝沙坦 75 300 1 阻滞剂： 阿替洛尔 25-50 100 1 （ 12.5mg bid，依据心率调整药量，心率 55-70次 /分）倍他乐克 50 100-200 1-2 CCB： 氨氯地平 2.5 10 1地尔硫卓缓释 120-180 360 1尼群地平 10 20 1-2噻嗪类 ： 苯氟噻嗪 5 10 1氯噻酮 12.5 12.5-25 1氢氯噻嗪 12.5-25 25-100a 1-2吲哚帕胺 1.25 1.25-2.5 1中国不能完全按指南，最大保护国人，降压，价格 (efficiency)6Date of download: 7/14/2014From: Resistant Hypertension: A Review of Diagnosis and ManagementJAMA. 2014;311(21):2216-2224. doi:10.1001/jama.2014.5180First-Line 3-Drug Treatment With DiureticTherapy for Resistant HypertensionFigure Legend:7Date of download: 7/14/2014From: Resistant Hypertension: A Review of Diagnosis and ManagementJAMA. 2014;311(21):2216-2224Fourth- and Fifth-Line Drug Therapyfor Resistant HypertensionFigure Legend:8Time Course of BP 117:e510-e526.2.Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28:1462-1536.治 疗顽 固的高血 压 占 15%-20%*Patients who require 4 antihypertensive agents to achieve BP control are also considered treatment resistant, according to some sources.1Power Over P高估16患病率10%-15%？An analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey found that the prevalence of uncontrolled hypertensive patients taking 3 antihypertensive medications has increased from 15.9% (1998-2004) to 28.0% (2005-2008) of treated patients (P .001). 17实际患病率比以前报告的低得多 20万 新诊断高血压患者中，治疗顽固的高血压占1.9%， Among 205,750 newly diagnosed hypertensive patients in the combined Kaiser databases, 1.9% were found to have aTRH, defined as uncontrolled BP on 3 antihypertensive medications or controlled BP on 4 antihypertensive medications, plus 80% medication adherence at one-and-a-half years of follow-up. （ Kaiser 北加利福尼亚 与 Kaiser Colorado 数据库 ）18顽固性高血压 -高 CVD风险 平均随访 3.8 年 , CV 事件 , 死亡 , 心梗 , 充血性心衰 , 脑中风 , 慢性肾病 , aTRH 组明显增高 (18% vs 13.5%; P .001); a矫正混淆因素 , aTRH 仍然是 CV 事件的高危因素 ( HR 1.47; 95% CI 1.33-1.62). 1519风险高 69,055 例高血压研究 （ international Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry of individuals with known atherothrombotic CV disease or multiple risk factors for atherosclerosis ）发现， 高血压患者中 aTRH,患病率 12.7，与没有 aTRH的高血压患者比较 , aTRH患者心血管死亡，心肌梗死，脑中风风险增高 。多因素分析 (HR 1.11; 95% CI 1.02-1.20) (P = .017), 非致命性脑中风风险增加 26% (HR 1.26; 95% CI 1.10-1.45)(P = .0008) ，心衰住院 风险增加 36% (HR 1.36; 95% CI 1.23-1.51) (P .0001).20家测血压， 12小时动态血压监测白大衣高血压 30%隐蔽性高血压 10%晨峰血压升高21顽固性高血压 -最常用的 4类降压药1.RAAS靶向药物 : ACEIs, ARBs, 直接肾素抑制剂 , -阻滞剂 , 利尿剂 :肾功2.CCBs: 扩张动脉 ,减少周围阻力 3. -阻滞剂 :降低去甲肾上腺素的突触后缩血管效应 ,没有询证医学证据临床会获益4. 作用于中枢的药物，减少交感输出。可乐宁 (0.075mg qd), 利美尼定 （ Rilmenidine) 1mg qd, 莫索尼定 （ Moxonidine)0.2mg-0.6mg qd, 副作用比可乐定轻甲基多巴22顽固性高血压降压药选择 真正顽固性高血压：噻嗪利尿剂，氯噻酮；其他 2类：CCB， ACEI或 ARB，达到推推荐剂量（ JAMA， JNC-8） Vongpatanasin W. Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2216-24. 利尿剂：双氢克尿噻，没有氯噻酮，有糖尿病选吲达帕胺有高尿酸：保钾利尿剂 以上治疗不达标，加螺内酯或依普利酮（ 50-100mg） qd不论血醛固酮高还是不高 关于 -阻滞剂， 受体阻滞剂23利尿剂剂量一般推荐 12.5mg-25mg，但是临床试验最有效剂量 50mg或50mg以上 ； a meta-analysis of randomized trials with ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) outcomes indicated that it was less efficacious at these doses than at 50 mg.34 （）。氯噻酮 25mg qd， 24小时平稳降压，将夜间血压，由于双克50mg qd。24利尿剂最佳使用方式1.根据肾功能加利尿剂 :eGFR2.无效加量 (双克每天不要超过 25mg; 每天 12.5mg不会增加糖尿病风险 ), 3.有糖尿病 : 吲哚帕胺不增加糖尿病风险4.尿酸高或痛风 : 阿米洛利 ,氨苯蝶啶 , 科素亚 +12.5mg双克 ),醋氮酰胺5.更换利尿剂25利尿剂eGFR 30 ml/分：噻嗪类没有效，加重肾功能障碍；建议换袢利尿剂：速尿，每日 2-3次，美托拉宗加利尿剂，达标率比补钾利尿剂高的多 (77% vs 46%; P= .002） 3826袢利尿剂 “ 抗利钠利尿反跳效应 ” rebound antinatriuretic effect (braking phenomenon) 攀利尿剂血浆半衰 期 相当短（ 托拉塞米 torsemide 除外），利尿药效很快消失，若一天一次，在下一次给药前既已消失，钠重吸收增加，完全抵消前一次药的利钠利尿作用 。 因此，治疗效果大打折扣。克服方法：若用短效袢利尿剂，每日要多次给药。 拖拉 塞 米：作用 时间长，一日一次没有反跳，减少左心室肥厚效果好）27 噻嗪类 螺内酯， 速尿 ， 阿米洛利传统老药联合治疗 ，特别是钠平衡与 RAS, 影响血压控制的主要因素；新策略：使用作用于不同肾节段的利尿剂联合治疗顽固性高血压（sequential nephron blockage， SNB) （ J Cardiovasc Pharmacol. 1997;29:367-372） ；另一策略：联合不同 RAS 阻断剂（ sequential RAS blockage (SRASB： ACEI+阻滞剂 ) Circulation. 2004;109:2492-2499, 目的减少负反馈带来的降压消极效应。速尿螺内酯Amiloride-sensitive sodium channel (ENaC) subunitsin the late distal convoluted tubules, conne