发热待查诊断思路ppt演示课件VIP

发热的鉴别诊断思路1.第一部分 概 论2.一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪， Carl Reinhoid August Wunderlich 对 25000人进行了近 100万次的腋温测量：平均体温 37.0 ，波动范围 36.2 37.5早晨 6点最低，午后 4 6点最高。 发热的定义口温高于 37.3 ，肛温高于 37.6 ，或一日体温变动超过 1.2 3.产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（ 对流、辐射、传导、蒸发 ）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理4.三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、 SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人 Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见 5.沈硕果，男， 21岁，陇县人。北京某大学学生。 2014年寒假后返宝途中骤发高热，体温 39 40 ，呈稽留热， 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体： T 39.8 ，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。WBC 2.810 9/L， N 0.62， E 0/L。血、尿淀粉酶升高病 例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应 O 1:160， A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌6.第二部分 诊断步骤7.一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复 ”原则8. 有的放矢的原则1961年， Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的 “ Sutton法则 ”Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。 ”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？ ”采集病史与体格检查9.病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激 右膈下脓肿复查 B超采集病史与体格检查10. 有的放矢的原则. “重复 ” 原则 采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的11.采集病史与体格检查（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据12.二、热 型 稽留热： 伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热： 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；间歇热： 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热： 布鲁菌病；消耗热： 败血症；马鞍热： 登革热；回归热： 回归热、何杰金病等；不规则热： 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 13.（三）热度与热程1. 急性发热：指自然热程在 2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数14.2.原因不明发热（ Fever of Unknown Origin， FUO）：定义： 指发热持续 3周以上，体温几度超过 38.3 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查 1周时间不能明确诊断者。 而且约 10患者直至热退后或死亡时仍未能确诊。FUO 病因感 染： 40%肿瘤性疾病： 20%结缔组织病： 15%其他疾病占： 15最终诊断不明者： 10% 15.FUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。16.FUO据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病17.3.长期低热（慢性微热）定义： 体温 37.5 38.4 ，持续 4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、 CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性 IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等18.（四）伴随症状与体征1. 寒 战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。19.2.面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎 20.3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：皮肌炎 淡紫色眼睑结节性脂膜炎 皮下结节21.4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区22.二、辅助检查及化验常 规 血、尿、粪常规，胸片、 B 超、血沉等感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养 ；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分 ， C反应蛋白； 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌 ；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性肿 瘤CT、 MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、 AFP 、本 周蛋白等 23.第三部分 常见病因分析举例24.一、感染性疾病（一）细菌感染 结 核 病结核病是 FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常25.近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了 FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点26.常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（ B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1胆道感染27.2肝脓肿不典型病例： 早期肝区疼痛可缺如或晚至起病 3个月后出现，往往经影像学检查而证实3膈下脓肿 以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 28.4感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始