cma计量认证申请书填写范本

Comment d1: 由受理部门填写Comment d2: 填写的实验室名称须与营业执照一致Comment d3: 有主管部门填写，无则留空Comment d4: 必须填写正式提出申请当天的日期1受理号： 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章） ： XXX实验室主管部门名称（盖章） ： XXX局（委）申 请 日 期： X年 X月 X日国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制2填 表 须 知1 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 要 清 楚 。2 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ， 但 须 连 同 正 页 编 为 第 页 ， 共 页 。3 “主 管 部 门 ”是 指 实 验 室 的 行 业 、 行 政 主 管 部 门 （ 若 无 行 业 行政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） 。4 本 申 请 书 所 选 “ ”内 划 “ ”5 本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签 名 有 效 。6 本 申 请 书 适 用 与 首 次 、 复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 。Comment d5: 复查与扩项可同时勾选提出申请11.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： XXX实验 室 地 址 ： 广州市白云大道金 钟 路 22881号 3楼 邮 编 ： 510405 传 真 ：E-mail： 11111负 责 人 ： 张 三 职 务 ： 所 长 电 话 ：手 机 ： 12345678912联 络 人 ： 李四 职 务 ： 检测 部部 长 电 话 ： 机 ： 123456789131.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：XXX局（委） 地 址 ： 广州市 XX路 XX号 邮 编 ： 510405 传 真 ：E-mail： 11122负 责 人 ： 王五 职 务 ： 局 长 电 话 ： 020888888831.4 实 验 室 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2实 验 室 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1计 量 认 证首 次 扩 项 复 查 其 他 2.2计量认证授权首 次 扩 项 复 查 其 他 2.3计量认证验 收首 次 扩 项 复 查 其 他 Comment d6: 多场所实验室填写22.4 获 取 证 书 情 况 ：计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日： X年 X月 X日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 ：XX检测4.实 验 室 资 源 ：4.1实 验 室 总 人 数 ： 42名高 级 专 业 技 术 职 称 6名 ， 占 14.3 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 10 名 ， 占23.8 ；初 级 专 业 技 术 职 称 12 名 ， 占 28.6 ； 其 他 10名 ， 占 23.8%4.2实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 ： 100 万 元 ； 仪 器 设 备 总 数 ： 20 台 （ 套 ） 产 权 状 况 ： 自 有 100 % 租 用 % 合 资 % 4.3实 验 室 总 面 积 ： 100 m2 检 测 室 面 积 ： 50 m2 温 恒 面 积 ： 40 m2 户 外 检 验 场 地 面 积 ： 10 m2 4.4多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：5.附 表 ： 附 表 1： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 实 验 室 人 员 一 览 表3附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6.提 交 材 料 清 单 ： （一）独立法人实验室提供：1 实验室资质认定申请书 （一份，附规定格式电子文本） 2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对） 3有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）5法定代表人的身份证件复印件(一份) 6委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第 5 点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）2法人授权文件（一份） 3实验室设立批文（一份） 4最高管理者的任命文件（一份） （三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份） 2境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）47.实 验 室 声 明 ：7.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国标准化法 、 中华人民共和国产品质量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、 实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。7.2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。7.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 张 三 日期： X 年 X 月 X 日实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）Comment d7: 扩项项目请在限制范围或说明栏里注明“扩项”5附表 1：申请资质认定检测能力表注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明1 水温 水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法 GB/T13195-19912 浊度 浊度的测定 分光光度法、目视比浊法 GB/T13200-1991一水（含大气降水）和废水Comment d8: 所有授权签字人（包括已批准的与新增的）都需填进该表6附 表 2.1：授权签字人申请一栏表姓 名序号正 体 签 名职务 /职称 申请授权签字领域 备注1 张 三 技 术负责 人 /工程 师机 动车 排气 污 染物 检测2 李四 质 量 负责 人 /工程 师 室内空气 检测机构负责人签名： Comment d9: 附表 2.1中的每个授权签字人各填写一张该表7附 表 2.2：授权签字人申请表实验室名称： XXX 实验 室 姓 名： 张 三 性 别： 男 出生年月： 1970年 11月 职 务： 技 术负责 人 职 称： 工程 师 文化程度： 大学本科 部门： 质 管 办 电话：传真：电子邮件： 申请签字的领域： 机 动车 排气 污 染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1993年 6月毕业于 大学 环境工程专业 ，接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：申请人每人填写一张。8附表 3：组 织 机 构 框 图主管部门： 局 实验室名称： 实验室 法定代表人： 技术负责人： 广东省质量技术监督局部门： 业务科负责人：部门： 业务科负责人： 部门： 业务科负责人： 部门： 业务科负责人： 独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： 实验室开户银行帐号为： 9主管部门： 局 所属法人： 研究院实验室名称： 实验室 负责人： 技术负责人： 广东省质量技术监督局非独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： 开户银行帐号为： 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。部门： 业务科负责人： 部门： 业务科负责人：部门： 业务科负责人：部门： 业务科负责人： 10附表 4：实验室人员一览表第 X 页，共 X 页注：备注栏内填写：“正式人员” 、 “合同制人员” 。序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位年 限 备注1 张 三 男 56 本科 高工 环 境工程 33 所 长技 术负责 人 7 授 权签 字人、正式人 员2 李四 男 58 大 专 高工 精 细 化工 36 支部 书记质 量 负责 人 2 授 权签 字人、正式人 员3 王五 男 39 本科 经济师 经济 副所 长 7 正式人 员11附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 广州市白云区 路 号 第 X 页，共 X 页技术指标检 测 项 目 /参 数序号 检测产品/类 别序 号 名 称标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格 测量范围 准确度等级/ 不确