MDR感染高危因素指导经验性抗菌治疗ppt课件

关注关注 MDR感染高危因素感染高危因素指导经验性抗菌治疗指导经验性抗菌治疗12患者患者药物药物 细菌细菌敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确 MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键3 ATS指南：是否存在 MDR致病菌感染风险、是否为晚发 HAP是决定起始经验性治疗方案的关键1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药； HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素 近 90天内使用抗菌药物治疗 住院时间 5天 社区 /医院科室中抗菌药物耐药率高 伴有 HCAP危险因素 近 90天内，住院时间 2天 居住于护理院或长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物 ) 30天内慢性透析 家庭创伤护理 家庭成员携带多重耐药菌 免疫抑制性疾病 /免疫抑制性治疗MDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重43.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估 MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P14天 34 (37.4) 9 (9.9) 5.43 (2.4212.20) 14天入住 ICU插管 (包括 胃造口术 /经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管 )机械通气既往抗菌治疗 (尤其是 头孢菌素和青霉素治疗 )5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316产产 ESBL肠杆菌感染的高危因素包括：肠杆菌感染的高危因素包括：12u MDR致病菌感染高危因素产 ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗13 研究目的： 评估 MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法： 一项前瞻性病例分析研究 患者均来自 2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者 分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素14参数 非 MDR-AB(n=25) MDR-AB(n=24) OR(95%CI) P值入住 ICU 3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99) 0.04 感染前住院时间 3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08) 0.008 鲍曼不动杆菌定植 4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92) 0.02 既往使用抗菌药物 14 (56) 24 (100) 20天 )插管 (包括 经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管 )机械通气既往接受 抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏 (粒细胞计数 14天 ) 入住 ICU 既往接受抗菌治疗 插管 (如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管 ) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多 20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏 (粒细胞计数20天鲍曼不动杆菌定植 ;近期接受侵袭性操作 ;住院时间延长 15天 ;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现 /体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI2324u MDR致病菌感染高危因素产 ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗产产 ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗25 产 ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感致病菌 菌株数 (株 ) 敏感率大肠埃希菌 26337 99.2%产 ESBL大肠埃希菌 10962 99.4%肺炎克雷伯菌 17154 97.9%产 ESBL肺炎克雷伯菌 4771 98.4% 碳青霉烯类治疗产 ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产 ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在 Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染类型 一线用药 备选用药社区感染 厄他培南 阿米卡星院内感染 亚胺培南美罗培南 阿米卡星1.吕媛等 .中国临床药理学杂志 .2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯261.39版热病 /桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病 /桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病 /桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病 /桑福德抗微生物治疗指南： HAP培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素 EHAP：医院获得性肺炎MDR鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南亚胺培南 +头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗27 对 25株 MDR或泛耐药 (XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示 :亚胺培南与头孢哌酮 /舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮 /舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星百分比+ 亚胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等 .实用抗感染治疗学 .人民卫生出版社 .2005年第一版： 24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和 )=联合时甲药的 MIC/甲药的 MIC+联合时乙药的 MIC/乙药的 MIC 文献中 FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用； 0.570%有效率(%) 对 30株铜绿假单胞菌 (其中 15株为 MDR菌株 )的体外研究 研究采用 ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性， ETI=甲药 3h血浆浓度 /联合时甲药的 MIC+乙药 3h血浆浓度