呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎 天津北辰医院呼吸机相关肺炎（ VAP）是指建立人工 气道（气管插管 /切开）同时接受机械通气 24 小时后、或停用机械通气和拔除人工气道 48 小时内发生的肺炎，是医院内肺炎的一种常见而严重的类型。呼吸机相关肺炎的流行病学 n 传染源-病原体n 传播途径-口咽部细菌定植、胃肠道细菌逆向定植 -污染的呼吸机或附件-污染的手-污染气溶胶吸入-沿插管管壁或气道间隙移行n 易感宿主-患者免疫功能低下，普遍易感n 三者构成了疾病传播或流行的基本环节病原微生物呼吸机相关肺炎可由任何一种致病菌引起，但大多数致病菌为革兰氏阴性细菌，约占 60-79%，其中约 30-40%的患者为两种或多种致病菌的混合感染；而病毒和厌氧菌少见。致病菌通常为肠杆菌科，假单胞菌属和酵母菌。常见的致病菌包括：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌、烟曲菌、黄杆菌属、枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、克雷伯菌属、摩根菌属、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、卡他布兰汉菌、假丝酵母菌属等。 2011-10-18我院ICU某病人正在使用的呼吸机回路集水瓶冷凝水的培养标本，培养 +药敏鉴定结果与痰培养完全相同为多重耐药铜绿假单胞。危险因素（一）建立人工气道是 VAP发生的独立危险因素n 1气管插管 气管插管时可将上呼吸道细菌直接带入下呼吸道；插管跨越咽喉部自然屏障，破坏了会厌部正常生理屏障，使气道湿化功能降低，纤毛运输功能减退，咳嗽、吞咽反射减弱，是口咽部细菌下移更为便利。n 2 经鼻插管 是 VAP发生的独立危险因素。经鼻插管时，气管导管对鼻腔的阻塞妨碍了鼻窦分泌物的排出，易引发鼻窦炎。鼻窦的分泌物误吸入下呼吸道可导致 VAP发生。 危险因素（一）建立人工气道是 VAP发生的独立危险因素n 3 气囊上分泌物 口咽部的分泌物在导管气囊的上方积存形成 “粘液湖 ”，一般积液量为 3-15ml。积液是细菌的储存库， VAP病原菌的重要来源。在气囊放气或气囊内压力不足的情况下，分泌物易漏入或误吸造成感染。这是细菌进入下呼吸道的主要途径。n 4 管道内冷凝水 呼吸机管道及接水杯内的冷凝水是细菌留置及繁殖的场所，近导管处的平均细菌浓度可高达 2 105CFU/ml。更换管道或转动患者体位时稍有不慎易将含菌水倒流入下呼吸道引起肺部感染。 危险因素（二）机械通气时间n MV时间是 VAP发生的独立危险因素。 MV时间越长气道开放时间越长，病原菌越容易侵入下呼吸道， VAP发生率越高。 MV每增加一天， VAP的发生率增加 1-3%。（三）呼吸机相关肺损伤n 1 机械性肺损伤 由于机械通气时肺泡压过高所致。n 2 生物性肺损伤 由于异常的机械力，激活炎细胞信号转导通路，产生炎症介质，造成无菌性炎症反应。呼吸机相关性肺损伤，使肺部防御功能降低，造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发 VAP。危险因素（四）误吸、反流与体位n 1误吸 是 VAP发生的独立危险因素。建立人工气道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，留置鼻饲管或过早拔管，鼻饲方式或吸痰方法不当等，均易导致口腔分泌物和反流的胃液误吸入下呼吸道，使 VAP的发生率显著增高。n 2 反流 留置胃管是 VAP发生的独立危险因素。留置胃管使食管下段括约肌功能减弱，刺激咽部引起恶心、呕吐，使胃内定植菌反流至咽部，再由咽部进入下呼吸道，造成鼻 -咽 -下呼吸逆行感染。反流是 VAP病原菌的主要来源。n 3 体位 MV最初 24小时取平卧位是 VAP发生的独立危险因素。体位对误吸和 VAP的发生有显著影响，平卧位的胃肠营养患者较半卧位的更易发生胃液反流和误吸。危险因素（五）外源性细菌感染VAP外源性病原菌的来源包括医疗装备和环境（空气、水、设备），细菌在患者和医务人员之间， VAP患者和其他患者之间的传播很常见。医务人员无菌技术操作不严，呼吸机装置消毒管理不严，呼吸机通路冷凝液处理不当，频繁更换通气管路、吸痰刺激和呼吸道粘膜损伤等，都可能成为外源性细菌侵入的感染源。吸痰、鼻饲等操作，也可通过医务人员的手发生患者之间的交叉感染。 危险因素（六）药物因素n 1抑酸剂 应用抑酸剂或 H2受体阻滞药在预防应激性溃疡的同时，使胃液 PH值上升，胃酸分泌减少，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌定植，易导致 VAP的发生。n 2镇静药 应用镇静药尤其深度镇静可导致患者脱机困难、 MV时间延长，增加 VAP的发生概率。n 3 皮质激素 应用糖皮质激素是 VAP发生的独立危险因素，用激素 3天者 VAP发生概率倍增，可能与激素抑制机体免疫功能有关。n 4 抗菌药 应用抗菌药可改变咽喉部、消化道的定植菌，削弱机体对感染的免疫反应，促进耐药菌感染的发生。 VAP发生前有先期抗菌药治疗者与未用抗菌要治疗者相比，前者感染菌群大多是多重耐药细菌，而后者为敏感菌群。危险因素（七）细菌生物被膜PVC材料制成的气管导管细菌易在其表面粘附增殖，并分泌大量胞外多糖形成生物被膜。生物被膜能抵抗抗菌药及机体防御作用，生物被膜中细菌可间歇性释放；生物被膜可由于 MV的气体和液体流动，吸痰管的机械碰撞，导致生物被膜移动、堆积或脱落，这是肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源，是 VAP发生和病情反复的重要原因。危险因素（八）呼吸机环路污染MV数小时后呼吸机管道系统就被污染，下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易定植于呼吸机管道内，定植于管道内的细菌随着喷人气流形成气溶胶进入呼吸道。呼吸机管路内细菌种类与咽拭子、下呼吸道分泌物或痰培养结果存在一致性。 危险因素（九）机体免疫功能低下年龄 70岁的患者往往伴有基础疾病，分泌型免疫球蛋白（ SIgA）普遍下降，使肺部感染机会明显增高。昏迷患者、早产儿体重儿，免疫功能低下，营养状态差，气道自洁能力和防御功能下降，更易发生 VAP。（十）慢性阻塞肺部疾病COPD患者的气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降，使得铜绿假单胞菌等易于定植，气管插管则为细菌定植于下呼吸道并进一步增殖提供了条件。 VAP预防工作人员管理1遵循洗手制度。2吸痰时严格执行无菌技术操作规程。3执行治疗操作时戴手套，有发生血液、体液喷溅可能时戴眼罩，穿隔离衣。VAP预防使用呼吸机病人的管理1病情允许抬高床头 300-450，防止为逆流和肺吸入的风险。床头抬高的禁忌症： a低血压 b病情不稳定和或生命体征不稳定 c低心排 d遗嘱禁忌 e操作不允许 f俯卧位 g腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内 h下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折2 保持口腔、鼻腔清洁能减少口咽部呼吸道病原菌的聚集，建议每日口腔、鼻腔评估；每天做 2-3次口腔护理，建议用洗必泰漱口液。VAP预防使用呼吸机病人的管理3 严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。4 对气管插管者，建议经口，而非鼻。建议使用带有气囊、侧腔开口的气管插管。5 吸痰时不建议常规用生理盐水灌洗，因可引起气管插管或气切套管内细菌移生；使用一次性吸痰管；如为封闭式吸痰管每 72小时更换，与污染严重立即更换。VAP预防使用呼吸机病人的管理6 湿化器添加水须使用无菌蒸馏水或净化水，开封后 24小时后自动作废。7 螺纹管冷凝水应及时倾倒在专门容器内，不可使冷凝水流入加湿器或流向病人气道。8 经常评估气囊压力，保证气囊压力始终在25cmH2o-30 cmH2o，减少声门下分泌物进入两肺。9 建议声门下分泌物吸引。10 每天评估是否可以撤机和拔管。11 防止意外拔管。VAP预防设备管理1呼吸机使用过程中呼吸机的外表面用清水湿润纱布擦拭每天一次，切勿使液体进入呼吸机内部。2每一个病人呼吸机使用结束后用 75%医用酒精湿润纱布擦拭。3液晶显示屏触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭即可。4呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换。换下的装置应放置在塑料袋内或其他专用容器密闭运送。消毒后应保持干燥，清洁塑料袋密封保存。VAP预防设备管理5 呼吸机外置气路交供应室集中处理，转运时用垃圾带包装，避免对周围环境造成污染。6 呼吸机使用结束后，呼吸机主机和空气压缩机空气过滤网用自来水洗净晾干或装回机内，无需常规消毒。7 可拆卸的流量传感器用 75%酒精棉球擦拭。8 湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。9 呼吸皮囊使用后及时送供应室消毒。药物管理不建议常规预防性抗生素给药用于预防 VAPVAP的 临 床肺部感染 评 分 标 准项 目 评 分体温（ ） 36.5 38.4 038.5 38.9 139或 36.0 2血白 细 胞 计 数（ 109 L） 4 11 0 4或 11 1若杆状核 细 胞 0.5 1气道分泌物 气道