※内科病例分析

病例一丁 X X，女，53 岁，工人。2000 年 4 月 26 日入院。主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工） ，经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。T：36.8 0C，P：100 次min，R：18 次min，BP：12080 mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀） ，颈静脉怒张，心律不齐，心尖部级收缩期杂音，心率 110 次min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下 4 cm 剑下 7cm，质软，脾（一） ，肝颈逆流（十） ，下肢轻度可凹性浮肿。心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性） ，右心室肥厚，血沉 27 mmh，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白 4.45 mg%。诊断：1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）2、心房纤颤3、心衰 I0 04、风湿活动？治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。1、地高辛 0.25 mg bid 2d。2、塞米 20 mg tid 3d，IO氯化钾 10 mg tid。3、氨茶碱 0.1g tid。4、青霉素 G 钾盐 40 万单位 im bid，2 周后改青霉素混悬剂，80 万单位 qd，20 d 停药（即 6 月 1 日停） 。用地高辛 2 天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到 60 次min。心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉 41 mmh，粘蛋白 4.6mg。5 月 6 日以抗风湿为主，强的松 60 msd，夜间失眠，安宁 0.4g，q.d。5 月 18 日心率 90100 次min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶 50 mg，tid。25 月 22 日心率 7280 次min，无心率不齐，地高辛减量为 0.125 mg，bid。5 月 25 日强的松 5 mg，tid，阿司匹林 0.5g tid。5 月 31 日强的松减量，强的松 2.5 mg，tid，阿斯匹林 1.0 tid，氢氧化铝凝胶 10 ml，tid。6 月 4 日出现二联律，加服大量 KCl，地高辛 0.125mg，qd。6 月 9 日二联律消失，血沉 50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量 20 mgd。讨论题：1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？5、选用青霉素的根据是什么？病例二张 X X，男，30 岁，农民，已婚，2000 年 4 月 21 日入院。主诉：劳累后心慌，气短反复发作 3 年， 加重 3 天。现病史：患者 10 年前开始有发热，双膝关节疼痛等症状，因症状反复发作，在当地医院就诊时诊断为“风湿性心脏病” 。5 年前自觉劳累后心慌、气促，有咳嗽，痰中带血丝。以后劳累后症状反复发作，曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗，经治疗和休息后症状缓解。近 23 年来，气促较前加重，稍动即喘，本次发病后曾在乡医院用毒 K、西地兰抢救。3 天前因准备来锦治疗，为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛 2 片 bid，昨天感觉心悸，胸闷不适，恶心、呕吐 2 次，今晨仍服用地高辛 2 片，来医院后，门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐，房室传导阻滞 0,二联律,诊断为洋地黄中毒收住入院。体检：心率 47 次min，心律不齐。心尖部闻及中度舒张期杂音。P 2亢进，肝肋下 1.5 3cm，质软。尿量 300400 mld。诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。2、地黄中毒。3、心律失常（房室传导阻滞） 。病程：当即停用洋地黄并补钾。4 月 22 日利多卡因 200 mg ivgtt,未见效果，加用氢考 12.5 mg，口服 10%枸橼酸钾20 ml，静滴 5% GS 内加 10% KCI 15 ml。血钾 3.22 mEqL，血钠 129.1 mEqL，血氯 90 mEqL。4 月 23 日心率仍慢，用阿托品 lmg iv，心率 72 次min ，继续补钾。讨论题：1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题？2、洋地黄中毒时应用何药对抗？其对抗的原理是什么？病例三郭 X X，男，50 岁，已婚，工人，2000 年 2 月 17 日入院。主诉：高血压病十余年，十天来心前区疼痛发作两次。现病史：高血压病已经十余年， 间断服用复方降压片，复方丹参片未见改善。10 天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍，向左肩放射，同时伴有胸闷，心悸，口唇发绀，耳鸣， 。四肢发凉，出冷汗，患者服用去痛片 2 片，硝酸甘油 1 片,舌下含化,半小时后症状缓解。昨晚，又觉心前区疼痛、胸闷、约维持 2h，今晨来医院就诊。ECG 提示频发室早收住入院。体检：37.6 0C，P 90 次 min ，R 20 次min ， BP 170ll0 mmHg。听诊：心率 90 次min ，心律不齐。心尖部可听到级收缩期杂音，肺 A 区第二音亢进。ECG：偶见房性期前收缩，伴室内差异性传导。诊断：1、原发性高血压（期）2、心绞痛病程：2 月 17 日血压仍波动在 160100mmHg。42 月 20 日氢氯噻嗪 25 mg bid,普萘洛尔 10mg tid。慢心率 0.1 mg tid。2 月 21 日血压 200100mmHg，加用利血平 1mg im st。安定 5mg Po st。2 月 24 日病人自诉有头痛，面色潮红，血压 14086mmHg。心率 70 次min ，早搏56 次min ，普萘洛尔改为 5mg tid。3 月 1 日尿糖卅，加用口服降糖药优降糖 2.5mg，tid，血压 14086mmHg。3 月 21 日仍有早搏改用胺碘酮。3 月 27 日未查及早搏，空腹血糖 108 mgml，病情基本控制，准备出院。讨论题：1、为什么选用普萘洛尔?2、应用氢氯噻嗪的目的是什么?3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同?病例四赵 XX，男 47 岁，教师 已婚，2000 年 3 月 26 日入院。主诉:心悸，胸闷近半年。现病史：患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏” ，无特殊不适亦未治疗。近半年来因劳累加上情绪波动而自觉胸闷，气促，心悸，周身乏力，有时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在 XX 县医院住院检查发现有“室性早搏” ，用胺碘酮后能基本控制，但出院后又有早搏，胸闷，气促，入院前在我院门诊做 24h 动态心电图，发现最低心率 48 次min ，最高 128 次/min ，室早：3359 次，3331 次单发，28 次成二联律，门诊以“频发室早 ”收住院。体检：T：36.8 0 C，P：68 次min 。BP：12076 mmHg一般情况尚可，心脏望触叩无异常。听诊：心率 68 次min ，闻及早搏 45 次min ，各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包磨擦音，挠动脉偶有缺脉，余正常。辅助检查：二维超声心电图，未见异常。诊断：心律失常（室性早搏）住院经过：3 月 26 日：普鲁卡因酰胺 0.5，qid。从 3 月 26 日4 月 6 日：病人仍感心慌、胸闷，心脏听诊早搏 612 次min 。4 月 7 日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮 0.2，tid，并向病人交待该药可能产生的不良反5应。4 月 10 日：早搏 13 次min ，胸闷心慌好转。4 月 13 日：胸闷，心慌明显好转，偶闻及早搏改胺碘酮为 0.2 bid。4 月 18 日：胺碘酮已经用 10 天，早搏基本控制，无明显不良反应，无 QT 间期延长。4 月 23 日：改用胺碘酮为 0.2qd。5 月 8 日：病人自觉症状改善，心率 68 次min ，未闻及早搏，出院。讨论题：、胺碘酮属何类抗心律失常药？试述该药的作用原理及可能产生的不良反应？2、该病人主要表现为室性心律失常，对于此病人除应用胺碘酮外，你认为还可以选用哪些抗心律失常药？请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。病例五李 XX，女，39 岁，工人。主诉：心悸、气短反复发作八年，近半年加重。现病史：患者八年来，活动后自感心悸气短，有时伴有双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液 3h，进液量约 1000ml 时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。既往史：20 年前有风湿热病史。体格检查：体温 37，脉搏 90 次min，呼吸 30 次min，血压 16.09.3 kPa（12070 mmHg） 。明显发绀，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率 130 次min，心律不整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸部 X 线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。2、急性左心衰。讨论题：本病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。病例六张 XX，女，22 岁，学生。6主诉：劳累性心悸、乏力三年，加重一周。现病史：患者三年来自感乏力、气短和心悸，劳力后加重。时有间断咯粉红色泡沫痰史一年，近一周来加重而入院治疗。病人于三年前每当走路快或上楼梯时，自觉明显气短，休息后可缓解，未曾诊治，能胜任一般的日常活动。且年前开始有时睡眠中因气短而憋醒，坐起后症状缓解，间断咯粉红色泡沫痰。一周前由于“感冒”自觉上述症状加重，夜间睡眠憋醒坐起后，症状不缓解。发病以来无发热，无少尿、水肿。既往史：患者自 12 岁时开始经常发生咽部疼痛、发热，伴有四肢大关节肿痛。体格检查：体温 36.5，脉搏 110 次min，呼吸 24 次min，血压 10.6/6.7 kPa（80/50 mmHg） 。端坐位，目唇发绀，颈静脉无怒张，双肺底可听到中小水泡音。心脏叩诊心浊音界向左扩大，心率 100 次min，心律规整，各瓣膜区未听到明显的杂音，心尖部第一心音亢进，P 2亢进伴分裂。肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸部 X 线片示左心房及右心室扩大，肺动脉段突出，双肺淤血。心电图显示窦性心律，P 波增宽达 0.13 s，呈双峰型。诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。2、左心衰。讨论题：1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？病例七于 XX，男，60 岁，退休干部。主诉：心悸、气短 20 年，近 5 年加重。现病史：20 年前由于“感冒”自觉心悸、气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病” ，经对症治疗症状好转。近 5 年自觉上述症状加重，不能胜任一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近 1 周再次“感冒” ，自觉症状加重而来院求治。既往史：关节肿痛 3O 年。查体：体温 37， 脉搏 100 次min， 呼吸 22 次min，血压 23.99.3 kPa（180/70 mmHg） ，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗糙，肺底部可听到干湿啰音。心界向左下扩大，心率 100 次min，心律规整，于胸骨左缘第三肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋7下缘 3.0 cm，前正中线剑突下 5.0 cm，压痛明显，颈静脉回流征阳性，双下肢中度浮肿。辅助检查：血常规 W 10.5 109L，N 72% ,L 28 。尿常规正常。诊断：1、风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。2、全心衰竭。讨论题:1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？病例八李 XX，女，17 岁，学生。主诉：喘息一天。现病史：昨天因吸入花粉突然发生喘息，不能平卧，曾自服氨茶碱不见好转，而急诊入院。既往史：去年春季前曾有过类似发作。体格检查：体温 37，脉搏 120 次min，呼吸 32 次min，血压 12.08.0 kPa（90/60mmHg） 。神志恍惚，问话不能回答，大汗淋漓，端坐体位，口唇发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛的哮鸣音，呼气延长，心音纯，律整，心率 120 次min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢末梢紫绀。辅助检查：X 线胸片示两肺透亮度增加。血常规 WBC 12.010 9L，N 65，L 25，E 10。诊断：重症哮喘。讨论题：1、该病例应该同时给予哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。2、病例是否可以应用糖皮质激素、氨茶碱、异丙肾上腺素和抗生素治疗？请说明理由。病例九田 XX，男，20 岁，学生。主诉：发冷、发热、咳嗽、胸痛三天。8现病史：患者于三天前因淋浴受凉后出现畏寒、发热，体温达 3940，伴有右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时加重。咳嗽，痰少，呈铁锈色，同时自觉呼吸急促。于今天上午急诊入院。既往史：身体一向健康，无类似情况发生。查体：体温 39，脉搏 120 次min，呼吸 28 次min，血压 10.06.0 kPa(75/45 mm Hg)。急性病容，神志模糊，烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀，四肢厥冷。右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音。心音纯、律整，120 次min。腹平软。辅助检查： X 线胸片示右肺下野可见大片状致密阴影。血常规 WBC 16.0 10 9L，N 85，L 15。诊断：1、右下叶肺炎球菌性肺炎。2、感染性休克。讨论题：1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。（王化洲）病例十 1、患者：女性，23 岁，工人。主诉：午后低热、盗汗、腹痛三年，反复发作。现病史：三年前自觉乏力，午后低热、盗汗、腹痛，经当地医院抗 TB 治疗后好转。进两个月来发作加重，除上述症状外，腹部持续性隐痛。位于脐周围及右下腹，同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食、饮水均引起呕吐、腹胀。即日由于频繁呕吐，出现脉搏细速，血压下降、面色苍白，眼窝内陷、尿少、无尿而急诊入院。入院后诊断为结核性腹膜炎伴有肠梗阻，手术后禁食，并连续做胃肠减压 7 天，共抽吸液体 2200 ml，平均每天静脉补液（5%葡萄糖液） 2500 ml，术后 2 周，患者出现肌肉软弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感。恶心、呕吐、厌食，腹胀、全身乏力等症状。实验室检查：血 K2.4 mmol/L,血 Na140 mmol/L，血 Ca l103 mmol/L。心电图（ECG 显示）：ST 段压低，T 波低平和增宽，有 U 波。即日开始每日以 KCl 加入 5%葡萄糖液滴注，四天后，血 K 升至 4.6 mmol/L，一般情况9显著好转，能坐起，食欲增进，ECG 恢复正常。2、患者：男性，41 岁。主诉：五天前感冒，发热三天，口服“感冒冲剂”退热药好转。但食纳欠佳、伴有呕吐，无腹泻及尿异常等情况。2 天后因四肢软弱无力、抬头困难、眩晕、恶心、呕吐、腹胀、多尿、神志淡漠、全身乏力、症状加重而入院。既往史：健康，否认类似发作史，否认家族史。查体：脉搏 86 次/min ，呼吸 16 次/min ，血压 15.96/9.31 kpa，肥胖，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。实验室检查：血 K1.7 mmol/L、CO 2CP70.5 ml%, pH7.5, 尿酸性。ECG：窦性心率、T 波低平、U 波明显、ST 段压低。治疗：立即给予林格氏液 500 ml 加 10%KCl 20ml 静脉滴注并口服 KCl 13g，次日使用20%枸橼酸钾 90 ml，分 3 次口服。第三天清晨，病人能自行下床活动。血 K 升至 4.02 mmol/L，以后四肢肌力逐渐恢复正常。【思考题】1、上述两病人有无脱水？依据什么？2、上述两病人属哪型脱水？发生原因和机理如何？3、上述两病人血钾有何变化？为什么？4、上述两病人低血钾有哪些表现？为什么？病例十一8 岁女孩，严重腹泻 4 天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼球下陷。脉搏 114 次/min，血压 13.16/8.00 kpa (90/60 mmHg)，呼吸深 26 次/min，血球比积 58%，两肺（） ，腹软无压痛，血浆 pH 7.13, HCO36 mmol/L, PaCO2 2.40 kpa (18 mmHg) ,K 5.8 mmol/L。入院后静脉输入 5%葡萄糖 700 ml，内含 10 mmol KHCO3和 110 mmol NaHCO3, 1h 后呼吸停止，心前区可闻弱而快的心音，复苏未成功。【思考题】1、该病孩水代谢有何变化？为什么？2、该病孩血钾有何变化？为什么？103、该病酸碱平衡有何变化？根据是什么？机理如何？病例十二患者男性，17 岁，农民。主诉：活动后心悸气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。现病史：四年前曾先后出现右膝关节、肩及左臂关节痛，但红肿。两年前再次发生右膝关节疼痛，伴有红肿及全身发热，经治疗（用药不详）而愈。四个月前发觉每当活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血。三个月前突然发生左上腹痛，二天后消失。半个月开始两下肢上行性水肿，心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上述症状加重，于 1962 年 2 月 26 日入院。体查：T 38，103 次/min ，R25 次/min ，Bp120/80mmHg(16/10.7kpa)。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位。右上睑结膜有数个针头大小的出血点。口唇紫绀，双侧扁桃体肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在锁骨中线肋下 6 cm，剑突下 7 cm，质地中等度硬。脾肋下 3 cm，两下肢水肿。指端呈杵状指。实验室检查：痰中发现心力衰竭细胞，RBC310 12 /L，WBC1010 9/L，中性：80 %；淋巴17 %，尿 RBC 45/高倍镜视野，蛋白（+） 。中心静脉压 19 cmH2O，臂肺循环时 12 s。治疗经过：入院后给洋地黄制剂和利尿药，并用青霉素 80 万单位/日，链霉素 1g/d 控制感染。尸体解剖所见：睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣短缩增厚，变硬，根部互相粘连，腱索变短、粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。心室内面可见灰褐色赘生物（有数个） 。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。【思考题】1、根据病史及尸检所见，对病人应作出哪些临床诊断？其根据是什么？2、本病的发病过程如何？（包括病因及发病机理）3、心尖区为什么能听到双期杂音？其产生机理如何？4、病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣11第二音亢进？5、病人为什么夜间平卧后即感气喘、胸闷难受？又为什么坐起来后始觉好转？6、病人为什么会出现中心静脉压升高？循环时延长？7、病人为什么有颈静脉怒张、肝脾肿大？8、病人为什么出现两下肢凹陷性水肿？其发生机理如何？9、病人为什么发生左上腹、右腰部疼痛？为什么白细胞增多，中性类细胞计数为81%，红细胞减少，尿红细胞+，尿蛋白+？10、人为什么发热？其发生机理如何？病例十三患者男性 ，24 岁 ，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在机车下压了大约 5 h 才得到救护，立即送往某医院。体检：血压 8.6/5.3 kpa (65/40 mmHg)、脉搏 105 次/min、呼吸 25 次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液 300 ml。在其后的 3060 min 内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转，虽经补液和甘露醇使血压恢复至 14.6/6.3 kpa(110/70 mmHg)，但仍无尿。入院时血清 K 为 5.5 mmol/ L,输液及外周循环改善后升至 8.6mmol/ L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清 K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后 72h 内病人排尿总量为 200ml,成酱油色，内含肌红蛋白。在以后的 22 天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第 23 天，平均尿量为 50100 ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板 56109/L，血浆纤维蛋白原 1.3g/L，凝血时间显著延长，FDP 阳性。BUN 17.8 mmol/L(50 mg%),血清肌酐 388.9 mol/L(4.4mg%),K 6.5mmol/L,pH 7.18, CO2CP12mmol/L,PaCO2 3.9kpa(30mmHg),虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第 41 天死亡。【讨论题】1、本病例发生哪些病理过程？2、该病例过程的诊断依据？123、发生原因及其机理？4、出血的机制？5、酸碱平衡有何改变？机制？6、血钾有何改变？机制？7、死因是什么？病例十四患者女性，49 岁，江苏籍。住院日期：1975 年 6 月 12 日，入院时主诉：月经增多两年。既往月经正常，两年前感到每次经血量渐增多，每次来潮约十天，量多并有血块。一年来常感头晕心慌，经中西医多次治疗无效，要求手术根治。查体：体温 37.2 ，脉搏 94 次/min 钟，血压 150/90 mmHg(19.9/12.0 kpa),发育营养尚好，贫血貌，神志清，皮肤未见出血点，头颈无异常发现，胸廓对称，心肺检查未见异常，腹软，肝脾未触及，下肢无凹陷性水肿。妇科检查情况：宫颈外口可容一指，内有结样突起，宫体位偏右，约六周妊娠大小，硬、活动尚可。实验室检查：血红蛋白 54%（78.3 g/L）,红细胞 2.751012/L，白细胞5.85109/L，出血凝血时间均为 1min，尿常规正常，肝功正常。住院诊断：子宫肌瘤，继发贫血。高血压病。住院后准备手术，配血 400 ml，于 6 月 17 日上午输血（B 型） ，因输血不顺利，患者发冷、颤，体温升到 38.2，暂停输血。下午 1 时，加氢化可的松 100 mg 继续输入，下午 4时 200 ml B 型血输完，未发现不良反应。输血过程中患者小便一次，约一小碗，略带红色。6 月 19 日下午 3 时在硬膜外麻醉下行子宫及双侧附件切除术。术前放置导尿管，膀胱内无尿。术中发现渗血严重，腹腔内有少量血性涌出液。再次配血时发现患者血型为“O”型，证实两天前误输 B 型血 200 ml，经追问患者得知，输血后到术前的两天中，患者排尿不足500 ml，为深棕色（患者体内已发生了什么病理变化？）5 时 40 min 手术结束，立即组织抢救小组进行抢救。首先静脉注入 20%甘露醇、速尿及利尿合剂，3h 内患者排尿 12 ml（有何临床意义？） ，查血尿素氮为 41.8mg%(14.9mmol/L).血钾 48mg%(12.2mmol/L),二氧化碳结合力34vol%(15.3 mmol/L).决定当晚用人工肾透析。透析中血压稳定在 110140/70 mmHg(14.618.6/9.3kpa),透析后复查尿素氮为 265mg%(9.46 mmol/L),血钾为 20mg%(5.1 mmol/L).此后，经过以下处理：（1）严格控制入液量，每日限制为 800ml。 （2）饮食调节：13高糖、高脂、低钾饮食，限制蛋白摄入量（每日淀粉食物 50100 g，植物油 50 g，葡萄糖粉 100 g 口服，加补液之糖，总热量为每日 1600 卡（6694J） 。 （3）预防高血钾、氮质血症，促进肾小管恢复：用 25% 葡萄糖+胰岛素+维生素 B6静脉点滴，黄体酮、苯丙酸诺龙、ATP肌肉注射。 （4）预防和治疗感染，红霉素+氯霉素静脉点滴。 （5）预防水中毒：口服甘露醇、大黄、芒硝、人参粉；针刺涌泉、血海。土大黄（100g）煎剂灌肠；应用利尿合剂，肾区理疗等。患者 17 天内基本无尿，颜面、双下肢出现明显水肿。在第二次血液透析中曾发生下述情况：透析结束时，医务人员将灌注透析器的部分血液输入患者体内。透析结束后，患者很快发生严重气喘，不能平卧。肺部听诊有大量细小湿性罗音（这些症状和体症表明患者体内发生了什么变化？原因为何？）立即用毒毛旋花子甙K、息地那、西地兰，并吸氧后症状缓解。但很快血压升至 210/100mmHg(27.9/13.3kpa),再次发生气喘，不能平卧，中心静脉压达到 180 mm 水（1.76kpa）.放血 350 mm 后症状缓解。此后，患者又出现发冷发热，体温 39.0，白细胞升到 15109/L(中性粒细胞 87%)。及时应用青霉素，每日 320 万单位静脉点滴，肌内注射丙种球蛋白，败血症得以控制。第四次血透析后，非蛋白氮由 80 mg%(57.0 mmol/L)降至 40mg%(28.5mmol/L),7 月 8 日患者尿量超过400 ml/d.以后又曾合并急性胃肠炎：持续腹痛、腹泻，经用氯霉素、青霉素后好转。合并泌尿感染一次：发冷发热，肾区病，白细胞 16109/L,尿蛋白+，脓球+，经用氨苄青霉素后症状和体征消失。7 月 2 日尿量达 140 ml，停用利尿。 7 月 17 日尿量达到 2100 ml，加服氯化钾。此期因有贫血，曾输新鲜血两次，血浆一次。然而非蛋白氮很快升至 83mg%(59.2 mmol/L),(此现象有何临床意义？)。结肠透析一次后，非蛋白氮降至 60mg%(42.7mmol/L)。以后连续应用维生素 B12、力勃隆和降压药。至 8 月 15 日患者一般情况良好，体重 53 kg,颜面红润，心、肺、脾无异常发现，肾区无叩痛，下肢不肿，血压 120/80 mmHg(15.9/10.6 kpa),血红蛋白 70%（101.5 g/L）白血胞 5.1109/L，尿常规检查无异常发现，血非蛋白氮 30 mg%(21.4mmol/l),二氧化碳结合力 41vol%(18.4mmol/L),血钾、肝功能均正常。患者出院调养。【思考题】1、该病人有无发热？其发生原因、机理如何？2、该病人有无记性肾功衰竭？依据如何？143、该病人发生急性肾功衰竭的原因和机理如何？4、该病人急性肾功衰竭属哪型？其临床表现如何？这些临床表现机理如何？5、该病人急性肾功衰竭经过哪几期？依据如何？为什么？6、该病人如何进行治疗？原理如何？7、该病人在治疗中应注意哪些问题？病 例 十五患者男性，22 岁，绥中县高台子乡农民。病史：病人于 1975 年 6 月 26 日自觉头晕、全身不适、食欲不振、略感畏寒，肢体及背部酸痛。当日晚尿呈酱油色，在家休息不见好转。于 6 月 30 日来高台子乡卫生院就医诊治。检查发现 T38.2、巩膜及皮肤轻度黄染，怀疑肝炎收住院。入院后查体：发育中等，意部 min 清晰，查体合作，T38.2、P90 次/min、头发无光、皮肤巩膜轻度黄染。颈部淋巴结不大，胸廓对称，呼吸均匀，胸部叩诊、听诊正常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及。四肢发育良好，神经系统检查无异常。化验检查：WBC 12109/L、分类分叶 74%、淋巴细胞 26%、血小板计数正常、Hb7.5g/dl 、RBC 33109/L、网织红细胞 23%、血中有少量有核红细胞。黄疸指数