三好一满意总结(20111111)

抓服务重质量 创特色促发展重庆市肿瘤医院 2011 年“医疗质量万里行活动”汇报材料2011 年，我院借助 2011 年“医疗质量万里行” 活动契机，紧紧围绕“持续改进质 量，保障医疗安全” 这一总体思路，按照 2011 年全国卫生工作会议精神和2011 年卫生工作要点有关要求，紧密结合“三好一满意” 、创 先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗服务质量，保障医疗安全，加强医院管理，严格医疗技术准入，营造良好医患关系，求真务实，锐意创新，突出重点，真抓实干，全面推动医疗质量管理各项工作，争创人民满意医院，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、深入贯彻“医疗质量万里行”活动思想，组织开展医疗质量管理活动（一）建立健全活动组织机构为加强对”三好一满 意” 暨“医疗质量万里行”活动的领导，我院成立了活动领导小组，负责全院” 三好一满意” 暨“医疗质量万里行” 活动的 组织领导，院长作 为第一责任人全面组织开展“医 疗质量万里行 ”工作；下设” 三好一 满意”暨“医疗质量万里行” 活动办公室，由分管医 疗业务 工作的副院长任办公室主任，成员由医教、护理、感控、门急诊、检验、药剂等科室管理人员组成，负责拟定我院”三好一满意” 暨“医疗质量万里行”活动实施方案并具体 组织实施；各临床医技科室主任是科室医疗质量、医疗安全的第一责任人，按照“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题全面负责科室” 三好一满意” 暨 “医疗质 量万里行 ”活动的开展。（二）积极营造活动氛围2011 年 4 月 12 日卫生部召开“三好一满意活动” 电视电话会议后，院办公会 4 月 13 日汇集，确定吴永忠副院长负责，全面部署 2011 年”三好一 满意” 暨“医疗质量万里行”活动实施方案、工作目标。4 月 16 日全院医师大会组织学习 2011年” 三好一满意” 暨“医疗质量万里行”活 动要求和具体内容，使大家充分了解深入开展”三好一满意 ”暨“医疗质量万里行”活动的目的、意义、内容和要求，真正让教育做到入情入理，入脑入心。同时，结合“2011 年医疗质 量万里行” 等活动工作要求，制定部署了配套工作方案和实施细则，增强全员医疗质量安全管理意识、服务意识。7 月 30 日在二季度医师大会上再次对活动的检查标准和内容进行了培训。活动期间 2 次组织“ 毒麻 药品知识 ”“抗菌药物临床合理应用” 院内培训，明确医疗质量安全与每个职工息息相关，进一步提高了医务人员医疗风险、医疗安全责任意识。要求各科室针对医院工作和管理中存在的问题认真自查自纠，明确责任，狠抓落实，3找出软硬件中不足，并针对存在的薄弱环节提出整改措施并认真加以落实。（三）加大公众就医知识宣传教育力度通过橱窗、LED 电子屏幕、宣 传标语、横幅、宣传栏等各种媒体和载体，医院为营造”三好一满 意” 暨“医疗质量万里行” 活 动创 造了良好的的良好氛 围。我院以肿瘤性疾病预防、诊疗和常见药物的合理使用以及优质护理为重点，充分利用相关科普读物和宣教材料，在沙区周末“ 健康重庆” 广场义诊活动进行宣传次，与重庆广播电台合作 “抗癌之窗”直播节目，组织癌症康复会联谊活动等，加大公众对肿瘤防治知识宣传教育力度，引导群众正确认识肿瘤是可防可治的慢性疾病，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。各科室为配合医院的宣传工作，通过医护人员进行口头宣传。使看病就医的患者了解深入开展” 三好一满意” 暨“医疗质量万里行”活动 的重大意义和参与方法，并印发表格让患者为科室各项工作进行打分，做到医患共知，从被服务对象角度评判服务质量，由患者帮助科室将医疗工作落到实处。二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（一）进一步开展预约诊疗服务医院于2009年7月借助“医事通” 第三方平台 实行网络预约、短信预约，总值班、门诊办负责电话预约等多种方式预约诊疗，实施错峰服务和分时段诊疗，缩短患者等候时间。本月实现预约平台与院内HIS系统的对接，将在门诊大厅设置自助预约挂号和预约挂号专用窗口，保障预约患者的预约诊疗服务通畅、便捷。（二）进一步优化诊疗环境、改善服务流程1.通过信息系统改进，做到“三统一四提供” 服务。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施。2011 年 1 月 28 日全面更新医院信息管理平台，统一所有门诊窗口均能提供挂号、收费、办理住院的功能，统一所有医生医技工作站均能提供挂号、就诊、扣费的功能，统一所有结账窗口均能提供办理入出院、缴费、打印清单的功能，提供导诊、咨询、报告单查询与打印服务以及志愿者医院服务等便民措施。简化就医手续、门急诊和入、出院服务流程，缩短患者等候时间。2.全面推行“先诊疗 后结算” 服务，门诊 病人预存一定金额医疗费，各诊疗及医技科室可以凭患者就诊卡直接挂号、扣费、开具医嘱，减少患者迂回往返及等待时间。3.畅通急诊抢救“绿 色通道” ，推行“三先三后”（即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费），确保急诊抢救“绿色通道” 畅通无阻和救治的及时有效；根据 肿瘤医院就诊病人特5点，对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性患者开通便民门诊服务，可开具 24 周的处方用量，方便慢病患者配药和就医（但仍需落实控制费用措施）。4.改善门急诊和住院设施和条件，随着 2011 年 7 月 23日外科住院部陆续投入使用，患者住进了窗明几净、冬暖夏凉能方便洗漱的新病房，住院条件得到明显改善，目前开放床位数达到 931 床；门急诊等候休息区配备足够的座椅，B超、妇瘤、乳腺科等病人较拥挤的部门配备侯诊排队视屏、音响提示系统，保障患者有序就诊；急诊科、门诊办按日平均就诊人次需求配备轮椅、平车、候诊椅及饮水设施；实行门诊服务窗口和诊室工作人员弹性工作制，做到高峰时段开足窗口，有序分流患者；随着医疗用房的增加，年内将实现门诊手术室、内镜中心的扩张搬迁，以及部分门诊诊室的调整，进一步改善就医流程，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断提高医疗服务水平。全院于 5 月 1 日全面执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，建设无烟医院。（三）继续推进同级医疗机构检查、检验结果互认按照重庆市有关医院间医学检查、检验结果互认暂行办法（渝卫 200613 号）要求，在加强 医疗质量控制的基础上，继续推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。同时，根据医改加强公共卫生服务均等化精神，与辖区医疗机构、社区卫生服务中心签订双向转诊服务合约，医院所有检验、检查项目和实验室对辖区内医院、社区卫生服务中心、公安诊室开放，享受优先诊疗和二级医院服务价格的优惠。（四）以“优质护理工程”为抓手，加强临床基础护理，打造肿瘤专科护理特色制定重庆市肿瘤医院 2011 年“优质护理服务推广方案”，目前，全院优质护理服务病区覆盖率为 88%。在八大护理管理组基础上，今年建立了皮肤管理组、心理疏导组。在护理三级质量控制的基础上，实行优质护理检查督导制度。优化服务流程，全面实施护理流程管理。1.加强临床护理服务。实行责任制整体护理，为患者提供有计划、连续、全程的身心护理。公示分级护理标准，落实基础护理和生活护理服务项目，提供便民利民措施。深入开展“ 三温馨（温馨咨询 台、温馨提示卡、温馨联系卡）、四个一（为病人多讲一点、多做一点、让病人方便一点、满意一点）、四无科室（全年无护理事故、无严重差错、无纠纷、无投诉）”活动，开展出院病人电话回访工作。2.打造肿瘤专科护理特色。(1)发展专科护理。今年重庆市卫生局批准我院为重庆市肿瘤专科护士培训基地，10 月 10 日，首期肿瘤专科护士培7训班开班，来自全市 25 个区县共 53 名学员参加培训。我院开设 3 个专科护理门诊：糖尿病健康教育门诊、静脉导管维护门诊、心理咨询门诊，为病人提供个性化优质护理服务。率先在全市开展静脉输液港护理，多次在市内外进行交流和推广；再造 PICC 管理流程，加强置管维护，严格导管维护人员准入，今年对全院 64 名维护人员进行了深静脉导管维护操作培训、考核。(2)重视规范癌症患者的疼痛管理。将疼痛纳入第五生命体征。首先在肿瘤内科、肝胆中医科、放疗科试点，逐步向全院推广。建立疼痛评估量表，准确评估新入院患者的疼痛程度，配合医生按照三阶梯镇痛原则进行处理，通过医护一体化管理，有效地减轻了癌痛，提高了肿瘤患者生活质量。(3)重视心理护理。今年 9 月成立了心理疏导小组，指导各科开展心理评估，针对影响患者心理问题的具体问题采取干预措施，以减少或消除不良心理状态对肿瘤患者康复的影响。(4)加强健康教育，提供专业康复锻炼指导。各科设立健康教育专职护士，进行个体化健康教育。根据专科特点，指导患者进行康复锻炼，如乳腺科术后上肢功能锻炼操、胸外科的呼吸操、放疗科的张口训练操等。3.开展临床护士岗位培训。组织全院护理人员技术操作培训考核 10 项，重点加强对工龄 5 年以下护士操作培训及考核，同时加强对专科理论与技能的培训，每季进行一次考核。组织全院聘用护士理论考试 1 次/半年，规范化培训护士理论考试 1 次/2 月。4.简化护理文件书写。护理记录采用表格式书写，实行电子医嘱等，缩短临床护士书写时间，提高了工作效率，增加护士直接护理患者的时间。5.统筹人力资源。我院平均床护比1：0.4。按责任组长-责任护士- 辅助护士分层管理，最大限度保证护理人力的合理使用。根据病房实际开放床位、收治病人总数、床位周转率等进行动态调配。6.完善护士绩效考核。根据德、能、勤、绩对护理人员进行绩效考核，考核结果与薪酬、晋升、评优结合，调动临床护士工作积极性和主观能动性。聘用护士同工同酬，激发工作热情。7.完善后勤支持系统。今年医院成立楼宇管理办公室，确保新大楼正常运行。药物配置中心集中配制静脉化疗药物、胃肠外营养药物等，在用药安全、化疗防护、节省临床护士时间等方面发挥了很好的作用。 （五）进一步加强医疗安全管理工作，树立“大安全”意识，落实医疗安全管理责任，防范和杜绝安全事故树立“大安全 ”观念，将 2005 年成立的医患 办公室并与保卫科职能合并的医院安全部，旨在增加安全部监督和处理9全院的医疗和非医疗安全问题的能力，有效协助各科室各部门安全教育、制定和完善医疗安全防范和处置机制，完成医院大安全管理体系的探索。安全部根据医院医疗纠纷防范和处理预案，妥善处置医疗纠纷，并定期对医疗纠纷和隐患作出分析、评价和改进总结意见，处理结果院内公布，对重大问题提出处理意见，提交医院质量管理委员会或院长办公会对典型的案例在中干会、医师大会上给予通报，提高全员医疗安全意识。同时，医教部将主要精力放在负责医疗服务、医疗质量控制、监督检查和医疗应急工作，将医疗纠纷防范提早到环节质量中。通过该项工作改进，树立和谐的医患关系不是单一部门的事情，是业务科室、医教部、安全部将保障医疗安全列为日常工作重要一环三方面综合作用的结果。三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”（一）继续开展“1138”工程，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，持续推进各科室的规范化建设核心医疗制度的落实关键在于把制度落实到医疗日常具体工作和流程中去，继续深入开展“1138”工程，即每季度1 次医师大会，每月 1 次医疗质量通报，每月临床、医技、门诊 3 张考核表，规范科室 8 个记录本重点查处基础医疗质量中存在的违规违纪事件，通过不断培训、督导、总结和改进，持续推进各科室的规范化建设，保障医疗质量和医疗安全。12011 年 4 月 16 日、6 月 11 日、7 月 30 日分别召开全院医师大会和专项活动培训会，内容上包含医疗质量安全情况通报、制度培训、医德医风教育、 “三好一 满意” 、“抗菌药物临床应用” 等专项活 动的宣传、医院近期 总结和规划解读、医改政策及动态等。同时，针对临床、医技科室在平时工作中的分歧，引入“分组讨论 交流、互找问题 提建议” 环节，达到“沟通、交流、提高 ”的目的。2持续的医疗质量医疗安全管理，严格执行门诊、临床和医技部门的医疗质量月检查考核制度。3在持续开展“1138”工程的过程中不断思索、改进与创新，让督查工作不流于形式，达到理想的效果和目的。如检查外科科室的“重大手 术审批记录本” 时 ，不只是单纯地看科室记录，而是结合手术室上报的每月各科室手术分类情况统计，就可以更准确地知晓科室是否按照要求及时进行了相关讨论并记录完整。再如，通过上月月的死亡报表反过来检查各科室死亡记录，发现肝胆科、中医科各有 2 份死亡记录缺失，及时反馈科室进行了整改。（二）规范病历管理，提高病历书写质量复式病历的书写质量，能够体现医疗核心制度的落实，有效提高医疗质量和医疗安全。2011 年，除例行检查病历质量外，医教部还会同结账处，于每月清查不规范收费、多收费与漏收费问题，并将检查结果纳入每月质量考核中，经过11半年的督查整改，此问题已得到改善，每月缺陷从 13 例降低到 5 例以下。贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行），规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。妇瘤、泌尿科等试点科室按照重庆市肿瘤医院电子病历实施细则（试行），依照“ 强基础、抓重点，内部整合、外部共享”的原则，积极、稳步、科学地推进试点工作。以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设，充分整合医院现有信息资源，逐步消除医院内部信息孤岛，夯实基础，提高医疗机构信息化管理水平。建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式。（三）手术安全核查与术前评估专项整治为更好地规范术前准备及术前风险评估，维护患者的合法权益，进一步提高手术质量，确保患者手术安全，严格执行重庆市肿瘤医院手术分级、准入管理制度， 重庆市肿瘤医院规范术前准备保障手术患者安全的规定，不断完善我院手术分级管理制度。 “手术按时核查”通过 4 个月的连续追踪检查和反馈，合格率从 18.37%（3 月）到 98.51%（6 月），提高了效率，有效减轻患者等待时恐惧时间。今后将按卫生部推荐的 ICD-10 标准修订和完善我院手术分级目录，并结合信息系统升级严格管理。各科室严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（四）加强质控体系建设严格按照卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行）和重庆市医疗质量控制中心管理办法的有关规定开展工作，积极推进和规范“ 重庆市肿瘤性疾病医疗质量控制中心”和“ 重 庆市 肿瘤放射治 疗质量控制中心 ”的建设、管理和发展，加强医疗质量管理与控制。医院安排专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定，多次接受疾控中心、环保局、卫生监督所和质控中心的放射防辐等安全、质控检查，均 1 次通过，质控信息按要求进行年报、季报和月报，根据反馈信息组织整改，持续改进医疗质量。（五）加快电子病历为核心的医院信息化建设，大力推进临床路径管理按照卫生部电子病历系统功能规范（试行）（卫医政发2010114 号）要求，促 进以电子病历为 核心的医院信息化建设工作。继续开展对结直肠癌、乳腺癌、乳腺纤维瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌、甲状腺腺瘤、肺癌、宫颈癌、前列腺增生十大疾病的临床路径管理，规范医疗服务行为，抑制过度治疗，减轻患者负担。（六）依法行医，严格医师资格和技术、诊疗科目准入制度13严格按照执业医师法的规定，执行从业人员执业资格准入管理。借助医师定期考核信息平台，完善执业医师的个人工作档案，严格管理未取得执业资格的人员，杜绝无证行医。指导、监督科室对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，重点加强细胞治疗技术、放射性粒子植入技术管理，对本院其他二、三类医疗技术进行全面梳理，摸清底数，对开展肝胆、普外、妇科、泌尿科内镜诊疗技术的科室实施准入管理，立即停止未经批准的医疗技术的临床研究和临床应用。（七）积极推进抗菌药物临床应用专项整治活动工作，建立健全处方点评制度，积极引导合理用药1持续贯彻和实施重庆市肿瘤医院关于印发处方管理办法实施细则和处方点评制度以及相关规定的通知，每月由专家督导组会同药剂科对门诊处方 500 份和住院医嘱 100份进行点评，上半年共口头警告书面警告处罚 46 人次，处罚金额 3120 元。2组织毒麻药品知识培训及考试。3 月 31 日，医教部会同药剂科举办了麻醉药品、精神药品知识培训，全院临床医师参加了此次培训。会后，组织了 2006 年以后来院的初、中级职称共计 60 名医师参加了考试，考核结果全部合格，平均得分 92 分。作为“毒麻 药品处方权限”授权依据。4 月麻醉科实施新的毒麻药品基数管理措施，通过 5 月、7 月 2 次检查均合格，充分说明麻醉科改进后的麻醉药品管理措施得到有效落实。7 月在充分调研基础上对各科室麻醉药品安培（贴）基数进行了清理和补充，严格实施凭废安培（贴）取麻醉药品的规定，杜绝毒麻药品管理漏洞。3启动抗菌药物临床应用专项整治活动。为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，医教部会同药剂科制定了重庆市肿瘤医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则下发各科室，院长与各科室主任签订了“ 重庆市肿瘤医院抗菌药物临床应用管理责任书”。6 月 11 日举办了抗菌药物临床合理使用培训，正式启动“抗菌药物 临床应用专项整治活动” ，全院医疗管理人 员、医务人员和药 学人员 186 参加了此次培训。此次培训的主要内容包括解读重庆市肿瘤医院抗菌药物临床应用实施细则、细菌耐药现状分析与预防策略、常见药物不良反应的防治等，特别是针对我院专科医院的特点，在抗菌药物的选择和使用上做了详细的分析指导，使临床各级医师对常用抗菌药物的药理知识和合理应用有了更深入的了解。（八）建立和完善了医院感染管理组织体系，加强医院感染防控重点环节、重点科室的管理1建立了医院感染管理组织，医院设置了以业务院长为主任的医院感染管理委员会，定期召开会议，听取医院感染15管理科汇报研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议解决问题。医院感染管理委员会工作情况良好，每年有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。2成立有独立的医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；医院感染管理科，设科长 1 名、感染干事 2 名。成立有医院感染控制专家小组，组长由院长担任，副组长由业务院长担任；制定了医院感染控制专家组职责。各科成立了医院感染管理小组负责科室医院感染控制机管理工作，发现问题及时反馈并积极改进。3依据有关政策法规，制定医院感染控制规划及管理制度，并组织实施。结合本院实际今年进行了我院医院感染管理制度汇编，整个汇编 4 章、49 节，内容包括：医院感染控制制度、重点科室医院感染控制制度、传染病管理制度及医疗废物管理制度。4根据卫生部（或卫生局）相关文件精神，为吸取全国感染事件教训，我院下发关于进一步加强医院感染管理，确保医疗安全的通知、重庆市肿瘤医院多重耐药菌医院感染控制制度、关于进一步规范消毒灭菌工作的通知及重庆市肿瘤医院外来医疗器械处理的规定等，医院制度及规定均在内网上公示，便于全院下载学习，医务人员手卫生规范等还在院报上予以宣传。5重症监护病房的医院感染管理。有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；器械用品的使用管理情况符合要求；医护人员了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施；医护人员熟悉耐药菌感染病人的隔离措施，熟悉发热、铜绿假单胞菌及 MRSA 感染病人的消毒隔离规范；严格限制人员的探访，确需探访的，穿隔离衣并遵循有关规定；每床设快速手消毒液，医护人员操作前后的手卫生符合要求；有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。6内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。胃镜及肠镜数量、设施、设备符合规范要求；手工清洗消毒流程符合要求；重复使用活检钳由消毒供应中心灭菌；内镜清洗消毒登记本记录规范完整。7建立了透析液和透析用水质量监测制度，保证透析液和透析用水质量和安全；水处理质量检测按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测合格）；不接受传染病病人透析治疗；使用一次性透析器，无透析器复用现象。8医院新建消毒供应中心，建筑布局、工作区域划分和流程均符合医院感染控制要求。实现了手术器械一体化管理，全院所有重复使用的器械包（含腔镜）均由消毒供应中心清17洗及灭菌；手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范；灭菌包的大小、外包装、标识等合格，包内所有器械的清洗状况、包内卡符合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等合格。供应室消毒灭菌监测符合要求，植入物的灭菌登记情况）9提高手卫生依从性，开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。（1）组织了全院手卫生规范培训，医院逐渐完善手卫生设施设备；在全院临床科室推广使用了洗手液，配置了干手设施，对手卫生进行了专项检查。病房工作人员手卫生依从性逐渐提高。（2）对全院耐药菌株进行了监测，临检中心建立耐药菌株监测及登记制度，每半年检验科公布的细菌耐药情况，感染科专职人员每天到检测科收集资料，提醒临床科室上报感染病例，并采取相应的隔离措施。对全院的抗菌药物使用进行指导或监督，去年现患率调查结果表明我院抗菌药物使用率（38.09% ）较前两年下降，单用药物比例增加，联合用药继续减少，说明我院抗菌药物使用情况在持续质量控制中好转。（3）开展了 4 年医院感染综合性监测，每年进行横断面调查 1 次。09 年开展了新生儿感染目标监测，10 年开展了ICU 感染目标监测。医院感染的报告符合医院感染管理办法及医院感染病例监测规范要求；每月对全院医院感染调查结果在内网上公示，并对科室的感染上报情况进行反馈；2009 年 9 月 15 日对甲流感的预检分诊及接诊进行了应急演练。2008 年及 2010 年参加全国医院感染横断面调查被评为“ 优 秀单 位” 。（4）消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率 100 ；对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测，合格率 100 ；各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；每季度进行监测，合格率 100 ；血液净化系统监测合格率 100 。10保障职业安全，规范医疗废物管理。（1）制定了医院卫生安全防护制度，科室均配备个人防护装用品。将卫生安全防护工作贯穿于定期进行的感染质量检查或其它专项检查中，保障职工安全。（2）制定医院职业暴露登记制度（3）一次性使用物品一次性使用，用后物的处理符合医疗废物处理规范。制定了临床科室医疗废物分类收集规定，交接登记清楚。四、加强医德医风建设，做到“医德好”我院的医德医风建设在局纪检组、监察室及医院党政的领导下，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、19改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强考核，严肃纪律，认真贯彻落实重庆市卫生系统医务人员医德医风工考评实施细则，促使了医院医德医风建设的健康发展。按照市卫生局关于开展民主评议政风行风督导调研工作的通知精神，结合医院工作实际，开展医德医风建设的工作。（一）落实、完善医务人员医德考评制度医院党政领导高度重视医务人员的医德医风建设，并将其纳入了医院年度目标考核内容，我们的具体做法是：1.加强组织领导，统一认识。医院成立了院、科两级医德医风考评领导小组，负责对医务人员的考核工作，各科室考评小组名单报院医德医风考评小组办公室备案，院医德医风考评小组办公室设在监察室，具体组织考核的实施。2.建立制度，完善措施，使考核有章可循。医院下发了重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）、重庆市肿瘤医院医务人员医德医风考评实施办法、 重庆市肿瘤医院开展医德医风建设年活动方案等相关文件，按照医院医务人员文明行医“十不准” ，行走后勤人员“八不准”的规定，执行了行风及医德医风月巡查制度，每月抽取一个科室进行风及医德巡查，直接征求病人意见、建议，检查科室对医院相关制度、规定及服务内容的落实情况，有力地促进了行风各项工作内容的落实。加强了对医务人员的日常考核和好人好事的登记制度，每月对体现医德医风考评内容的满意度和红白榜及不合格处方处罚人员进行公示，并作为个人医德医风考评加减分的重要依据。 3.明确考核程序，操作性强。全院在岗的医师、护士及其他卫生专业技术人员（含招聘卫生专业技术人员，以下统称医务人员）；每年考评一次，次年 1 月完成上年考评工作，医院结合重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）的考评内容，制定了重庆市肿瘤医院医务人员医德医风考评表。个人对照重庆市肿瘤医院医务人员医德医风考评表内容，逐项自评打分，科室考评小组根据个人自评，参照工作表现考评打分，医院在科室考评的基础上，综合日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等对每个医务人员进行优秀（95 分以上）、良好（80-94 ）、一般（60-79）、较差（59 分以下）四个等级评价，评价结果记入医德医风个人档案，建立了医务人员医德医风个人档案和不良记录档案。4.认真组织医务人员学习，充分认识医德考评制度的重要意义。医院对实施重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）、 重庆市肿瘤医院医务人员医德医风考评实施办法进行了动员教育，各科室又认真组织人员学习了重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）等，使医务人员充分认识医德考评制度是加强医德医风建设、纠正行业不正之风的重要举措，是加强医务人员管理、提高21职业道德素质和医疗服务水平的有效工作机制；是规范医德医风考核的重要依据。医院对落实重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）、 重庆市肿瘤医院医务人员医德医风考评实施办法进行了大力宣传，人人知晓，人人参与，要求用医德医风考评实施细则的内容规范自己的言行，在日常工作中贯彻好，落实好。5.评考结合，评聘结合，增强考评的实效性。医院将按照重庆市卫生系统医务人员医德医风考评实施细则（暂行）的相关规定，把医务人员医德医风考评结果作为年度个人评先选优的必备条件进行考核，凡连续三年医德医风考评结果为一般或有一次较差者，医院不推荐晋职晋级，其相关岗位不予续聘；医德医风考评结果为一般者，当年行风奖按百分之五十计发；医德医风考评结果为较差者当年无行风奖，年度考核为不称职或不合格。6.建立了“医院对社会、科室 对医院、个人对科室” 三级承诺机制。医院向社会公开了院长签名的廉洁行医承诺书，科主任代表科室向医院签订了维护医疗圣洁承诺书，科室所有人员向科室签订了廉洁行医承诺书。实现了齐抓共管，责任共担的医德医风建设责任机制，推动了医院医德医风建设的健康发展。（二）开展创建“优质服务窗口”活动1医院按照开展医德医风建设年活动方案的工作部署，在全院窗口服务部门开展了“优质服务” 窗口创建活动。医院成立了以周琦院长为组长、何涛书记为副组长、其他副院级领导为成员的活动领导小组，领导小组下设办公室，挂靠行风办，具体负责医德医风建设年及“优质服务窗口” 创建活动的开展。2拟定了重庆市肿瘤医院关于开展创建“优质服务窗口”活动的实施方案。进一步明确了开展“ 优质服务窗口”创建活动的重要意义、活动内容、参与科室、创建要求、评选方法等，使“ 优质 服 务窗口” 创 建活动更加实际和具体。3以开展“优质服务 ”窗口创建活动为 契机，开展了“优化服务流程” 专项治理工作。旨在强化 优质服务，并将此项工作纳入了科室主任目标管理考核，医德医风考核标准中也增加了对专项治理工作实行责任追究的内容。医院先后制订了“优 化服 务 流程” 专项 治理工作整改方案 ，并要求各科室有针对性的制订整改措施，确定整改、完成时间。医院行风办按整改时间逐一进行检查，此项活动已取得了良好的效果，增加了便民服务措施 10 余项，尽量满足病人看病难的需求。4医院行风办每月对医技科室、门诊窗口部门实施考核，有力的促进了窗口部门服务意识的增强。医院行风办、监察室每月不定时的在门诊抽取 10 名病人和 10 名医护人员对门诊挂号室、收费结帐处及医技科室进行问卷调查，其满意度不达 95%的科室将降低 5%的效工资绩发放，有个别投诉23按医院医务人员文明行医“十不准” ，行走后勤人 员“八不准”的规定进行个别处理，同时与年度行风奖挂钩进行处罚。实行窗口部门考核以来，窗口部门的服务态度明显好转，服务水平明显提高，缩短了病人排队交费的时间。5对医院窗口服务部门实行了公开服务承诺制，以接受社会和病人的监督。服务的态度好不好，服务的质量高不高，病人可以创建优质服务窗口承诺书为依据对服务的科室和人员进行投诉，从而监督了医护人员服务水平和能力的提高。6医院推荐参加市卫生局“优质服务”窗口评选的急诊科、门诊导诊台，严格按照卫生局的创建标准和要求进行落。制定了创建计划、整改措施、服务承诺等，积极组织人员参加医院的业务技能培训，不断提高为病人服务的本领。虽然医院受施工的干扰，但就医环境秩序井然，导医服务落实良好，标志指示清楚，门诊检查项目细致准确，挂号收费及时周到，出院手续齐备，帐目清楚明了，深受病员及家属的好评。五、取得成效1.通过不懈努力，切实践行“确保医疗服务质量，构建和谐医疗环境” 的要求，我院在医 疗指标 和医疗安全方面取得了较大进步（见附表 3-）。其中，出入院诊断符合率：96.9 %；手术前后诊断符合率： 99.6%；临床主要诊断、病理诊断符合率：99.8%；危重病人抢救成功率：80.7%；治愈好转率：93.1%；清洁手术切口甲级愈合率：97.2%；清洁手术切口感染率：1.1%；麻醉死亡率：0%；急救物品完好率：100%；医患和医疗纠纷处理正确率达 100%。2.通过创优质护理工程，患者满意度提高，优质护理服务病区满意度为 97.9%,护理质量整体提升，各项护理质量考核指标达 98%以上,护士责任感明显增强，专业价值得到体现,医生的认同度提高。医护沟通更加有效，配合更加默契。3.目前，通过实行医德医风考核的工作，医院医德医风建设不断向前发展。病人投诉的少了，写表扬信的多了，送红包的少了，拒收红包的多了，送锦旗的多了，2010 年至2011 年 7 月共收到表扬信 40 封，锦旗 56 余面，拒收红包73850 余元；2010 年 1 月-2011 年 7 月收回病人问卷调查22500 余份，病人满意度 98.54%；2010 年医德医风考核人数458 人，47 人优秀，411 人良好，无一般和较差。医院 2011 年有效投诉 9 件，较 2010 年下降 5 件较 2009年下降 14 件，其中医患沟通不足、技术问题等因素所致医疗纠纷数量及比例同比下降 39%、27%，赔偿额占医院业务收入的 0.07%。4.抗菌药物临床应用专项整治结果25201年 抗 菌 药 物 使 用 强 度 使 用 强 度64.7354.347.5137.940102030405060701 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12时 间 (月 )使用强度201年 抗 菌 药 物 使 用 率 走 图 势5