一级医院评审申请书

医 院 评 审 申 请 书（适用一级医院）医院名称： 执业所在县(区) ： 巴中市卫生局二 OO 八年巴中市医院评审申请书一、医院名称：（中文） （英文） 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构代码： 执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医务科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护理部主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期：附表：上年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置（一）编制床位 张，可开放床位 张1、普通床位 张， 2、特殊床位 张3、特需服务床位 张， 4、急诊留观床位 张5、干部保健床位 张， 6、其他床位 张（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位： 张三、人员配置（一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。1、在册职工 名，2、退休返聘 职工 名，3、外聘卫技人员 名4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名（二）卫生技术人员 名，占总人数 %1、医 师 名，（未 转正及未取得执业许可 名）2、护理人员 名，（未 转正及未取得执业许可 名）3、医技人员：（1）检验 名 （2）放射 名（3）药剂 名 （4）其他医技 名（三）其他专业技术人员 名， 名， 名（四）管理人员 名其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名（五）工勤人员 名（社会化服务：否，是，全部 ，部分）四、卫生技术人员梯队结构类别 主任医、护、技师副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数 占卫技人员总数比重%医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：B、医院运行基本数据表一、基本情况（一）开放床位数 张，设置临床科室 个，医技科室 个（二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名）二、工作量（一）门诊 人次，急诊 人次， 门诊手术 人次（二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次三、经营运行状况（一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元）（二）总支出 万元（其中人员经费 万元）其中：（1）住院收入 万元（其中住院药费收入 万元），每床日费用 元/床日，其中 药费 元（2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元），每门诊人次费用 元/人次，其中 药费 元四、工作情况（一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 %（三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 %（五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 %（七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 %（九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 %（十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件（十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项（十五）人才培养投入经费 万元需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：C、医院评审考核主要业绩指标表基本指标 年度值 修正指标（） 年度值1、年门诊人次 每床位日平均门诊人次2、年急诊人次 年急诊抢救人次数3、年住院病人出院数 一周内患者再住院率%4、年住院手术例数（CM3 分类 01-99）年门诊手术例数（CM3 分 类 01-86）5、年门、急 诊人次/每名医生 年床位工作日/每名医生年门、急诊人次/每名护士 年床位工作日/每名护士6、病理诊断与临床主要诊断符合率%手术前后诊断符合率% 7、治愈好转率% 病房危重病人抢救成功率%8、医院感染率% 无菌切口甲级愈合率%9、平均住院日 平均床位工作日10、床位使用率% 床位周转率11、抗生素处方/百张门诊处 方 注射处方/每百张门诊处方12、每门诊人次费用 门诊药品占门诊总收入比重%13、每住院床日费用 错误！链接无效。14、流动比率% （2） 固定资产净值率%15、对尊重病人权利的评价 职工对医院工作的评价16、公开发表论文（ISSN ）/论著数/ 承担部、省、市、院的科研项目与获奖数/注释：1、评审资料为上一年度资料；2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整；4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；5、流动比率=流动资产/流动负债需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-1 医院药品购销情况表科目 （）年度 注释*药品购入总成本（万元） 药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。*进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。差价率（% ）*购入成本（万元） 药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。*差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。西药进销差价分析差价率（% ）*购入成本（万元） 含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。*差价总金额（万元）进销差价情况中药进销差价分析 差价率（% ）*购入成本（万元）*品种数（个）差价减少金额（较上年同期）（万元）招标采购让利于病人金额（万元）*购入成本（万元）药品购销情况进口药*品种数（个）进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品注：“*”由医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-2 医院药品使用情况表科目 （）年度 注释*总收入（零售价，万元）门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。门诊药房占药品总收入（%）*总收入（零售价，万元）住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。门诊和住院药品收入 住院药房占药品总收入（%）*西药药品总出库总金额（零售价，万元）门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。*抗菌药出库金额（零售价，万元）本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药（见医保目录分类）。占西药出库总金额（%）*抗菌药出库金额（零售价，万元）占抗菌药总金额（%）门诊药房占门诊药房总收入（%）*抗菌药出库金额（零售价，万元）占抗菌药总金额（%）年药品使用情况抗菌药使用情况住院药房占住院药房总收入（%）注：“*”由医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-3 （）年度药品出库金额前 10 位排序排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元）需要另加说明的事宜：D-4 （）年度抗生素出库金额前 10 位排序排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元）需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：附件：医院运营基本数据表填写说明一、床位设置与人员配置基本情况（一）床位设置栏目：“特殊床位 ”是指按照主管部 门编办下发或文件规定的各类监护床位。（二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未 转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。（三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。（四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。（五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。二、本年度/上年度医院运行基本数据（一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。（二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释（一）按照四川省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据；（二）抗生素处方/百张门诊处方：按处方管理办法有关规定要求进行，抽取 100 张门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；（三）注射药处方/每百张门诊处方：按处方管理办法有关规定要求进行，