敲响防控禽流感疫情的警钟

敲响防控禽流感疫情的警钟卫生部近日发出关于加强领导、完善机制、全面推进卫生应急工作的通知。通知要求重点抓好鼠疫、SARS、人感染高致病性禽流感等严重威胁公共安全的重大突发公共卫生事件的防范和应对。同时，制定新发传染病防控战略，健全不明原因疾病暴发流行的处置机制，切实提高新发传染病、不明原因疾病等的监测和应对能力，从而有效应对重大突发公共卫生事件。一、禽流感疫情形势不容懈怠2003 年下半年，越南境内出现 H5NI 型禽流感病毒。这种高致病性病毒迅速蔓延，致使众多家禽死亡，还传染人类，在全世界开始了新一轮禽流感爆发。时至今日，H5N1 型病毒仍然在传播，并且已在全世界范围造成 166 人死亡，2 亿禽只被扑杀或病死。然而，世界卫生组织、联合国粮农组织等权威机构指出，当前这一轮 H5N1 型禽流感短期不会平息，人们不但要与这种病毒长期共存，还要有心理准备，面对可能出现的病毒变异以及随之引发的全球大流感。事实上，最近一段时间，一系列致命病例相继出现在一些国家。自 2005 年以来，全球禽流感等重大动物疫情形势严峻，特别是我国周边国家疫情频发。在 2006 年，亚洲、欧洲和非洲共有 54 个国家和地区发生禽流感疫情。近期，我国周边 6 个国家和地区相继发生禽流感疫情。从当前国内外疫情形势看，我国局部地区发生禽流感疫情的可能性仍然较大，防控形势依然严峻，防控任务十分艰巨。联合国禽流感事务协调员大卫纳巴罗在英国首次发现 H5N1 型高致病性禽流感之后表示，在未来几个月里，世界各地可能爆发更多的禽流感疫情。他同时强调，禽流感对于人类健康的威胁仍然很小。迄今为止，H5N1 型病毒只在禽类之间传播，或是从禽类传播到人体，但人体之间并不相互传染，这在一定程度上缩小了人体遭受感染的几率。不过，如果禽流感疫情持续长周期、大规模爆发，无疑将增大H5N1 型病毒实现变异的几率。科学家担心，这种高致病性病毒不但杀伤力强，还有可能变异成为未知病毒，在全球范围内引发大流感。“如果 H5N1（型病毒）进化成像普通流感病毒那样易于传染的形式，”世界卫生组织的一份文件指出，“一场大流感即将开始”。这将演变成为一场可怕的灾难，后果不堪设想。2006 年底刊登在英国医学刊物柳叶刀上的一份研究得出结论，如果类似 1918-1919 年那样的世界性流感再次爆发，死亡人数将达到 6200 万，而且 96%集中在发展中国家。专家们还担心：因为没有出现人际传播的情况，人们对待疫情难免懈怠。世界卫生组织官员亨克贝克丹近期告诫说：“现在，公共卫生体系面临一个日渐增长的挑战，即克服禽流感疲劳症还没有出现禽流感大流行，或者时下媒体报道不多，并不意味着真实、现实的威胁已经消逝。” 二、关于禽流感1、历史和流行病学禽流感是禽鸟中由 A 型流感病毒菌株引起的一种传染病，该病在全球范围发生。自 1959 年以来，人类感染一种禽流感的病例只记载了 10 起。在上百种 A 型禽流感病毒菌株中，已知只有 4 种使人类受染，即 H5N1、H7N3、H7N7 和 H9N2 型。一般情况下，感染这些病毒的人只有轻微症状，重症很少，而高致病性H5N1 型病毒显然是个例外。在家禽中，病毒产生两种显然不同的疾病类型：一种为常见和轻型，另一种少见但死亡率很高。目前所有高致病性禽流感的暴发均由 H5 和 H7 亚型病毒引起。高致病性病毒具有一个信号基因“商标”或标志-在 HA 的切割位置有一组特殊的基本氨基酸-这使它们与所有其它禽流感病毒不同并使它们特别具有毒性。然而并不是所有的 H5 和 H7 亚型病毒菌株均具有高致病性，但是大多数被认为有成为高致病性的可能。最近的研究表明 H5 和 H7 低致病性病毒在家禽群中短期传播一段时间之后可变异为高致病性病毒。对 WHO 网站上每周更新的禽流感病例数据加以分析，就不难发现：H5N1 病毒偏爱发展中国家，特别是东南亚地区。目前，50 多个国家和地区发生了动物疫情和人感染病例。截至今年 2 月 3 日，271 例患者中，中国、印尼、泰国和越南占了总数的 82%；在死亡病例中，印尼和越南的合计数字约占总量的 2/3。近日，世界卫生组织发现约 90%感染禽流感的人年龄都在 40 岁以下，其中 60%的患者死亡。禽流感病人的中间年龄是 18 岁，患者年龄从 3 个月到 75 岁。研究还发现，在所有患者中，10 岁至 19 岁病人死亡率最高（76%），而 50 岁以上患者死亡率最低，为 40%。有 44%年龄不到 5 岁的禽流感病人死亡，而 30 至 39岁病人的死亡率为 66%。2、H5N1 型病毒对人类健康产生极大危害的主要原因：第一，H5N1 型禽流感病毒独具特点，杀伤力更强。H5N1 型病毒可以在人体其他器官内复制，包括肝脏、肠部和大脑等。所以，遭受 H5N1 型病毒感染后，不只是人体呼吸系统出现病症，其他器官也可能受到感染。在入侵人体的同时，H5N1 病毒会大量释放一种免疫系统化学物质，这种化学物质适量则能够反击入侵病毒，过量则会损伤人体组织。正因为这些特点，感染了 H5N1 型禽流感病毒的患者死亡率相当高。世界卫生组织提供的统计数据显示，自 2003 年以来，全世界已有 10 个国家的 272 人感染禽流感病毒，其中 166 人死亡，死亡率达 61%。第二，如果 H5N1 型病毒获得足够的机会，它将具备发起流感大流行所需的特点。这一病毒已具备了除在人类中有效和持续传播的能力之外的发起一场大流行的所有必备条件。第三，H5N1 病毒可能通过两种主要机制提高其在人类中的传播能力，即该病毒可能会以两种方式实现变异。第一个机制是发生“重新排列组合”，即两种不同病毒在同一细胞内相遇，彼此交换遗传基因片断，从而产生一种能够大流行的新病毒。这种情况发生的概率极低，但如果出现，就会成为在人体之间迅速传播的新病毒，立即引发大量病例爆发。第二个机制是一个循序渐进的变异过程，即感染人体过程中，H5N1 病毒依附人体细胞的能力逐渐加强，最终实现在人体之间的传播。这种变异过程相对缓慢，可能会留下足够多时间，使科学家能成功研发相应的治疗方法。3、传播途径迄今的证据表明，与死禽或病禽密切接触是人类感染 H5N1 型病毒的主要原因。确定的特别危险行为包括宰杀、拔毛、以及为食用受染禽类进行准备工作。禽流感病毒除了在禽类中具有高度传染性之外，它们也易于通过活禽、人(特别是当鞋和其他衣服被污染之时)、污染的车辆、设备、饲料和圈养笼在农场之间传播。此外，禽流感的传播是呈立体式的。先是野生鸟类带有低致病的流感病毒，带病的鸟类接触家禽以后，病毒又变成了高致病性的流感病毒，人与禽类频繁接触最终导致人染上禽流感病毒。人禽流感患者都有直接触家禽或是病毒的环境。另有研究迹象表明，人类大流行的新病毒是人与禽类病毒基因片段在中间宿主发生重大转变而来，且是可以人传人的。4、临床特点感染 H5N1 型病毒发病的很多患者的病程不同寻常地快速发展，迅速衰竭，致死率很高。目前对 H5N1型感染所具有的资料表明潜伏期为 2 至 8 天，也可能长达 17 天。世卫组织目前建议采用 7 天的潜伏期进行现场调查和监督病人的接触。初期症状包括高烧，通常在 38度以上，以及类流感的症状。一些病人的早期症状还报告有腹泻、呕吐、小腹疼痛、胸疼和鼻子与牙龈出血。很多病人的一个共同特点是患病早期出现下呼吸道症状。在出现第一次症状之后的大约 5 天内出现呼吸困难。常见症状有呼吸困难、声音嘶哑，以及在吸气时发出声响。痰液情况不一，有时带血，在土耳其观察到血样呼吸道分泌物，几乎所有病人均发展为肺炎。在香港暴发该病期间，所有重症病人均具有原发性病毒肺炎，而且抗菌素对其不起作用。在感染 H5N1 型病毒的病人中，临床症状迅速恶化。在泰国，从发病到发生急性呼吸道窘迫大约为 6天，幅度为 4 至 13 天。在土耳其的重症病例中，临床医师观察到症状开始之后的 3 到 5 天出现呼吸衰竭。另一个共同特点是多器官功能紊乱。常见的实验室异常包括白血球(主要是淋巴球)减少，轻度至中度的血小板减少，转氨酶升高，以及一些弥散性血管内凝血的情况。5、治疗牛津大学的一个研究小组曾在越南胡志明市进行实地研究，结论是 H5N1 病毒繁殖迅速，如果不在最初 48 小时内使用抗病毒药物将其杀灭，病毒将夺取感染者生命，由此可见早期治疗异常重要。研究小组的带头人、病毒学家 Menno De Jong 认为，“早打、狠打”恐怕是对付 H5N1 流感的最好策略。有限的证据表明，一些抗病毒药物，特别是奥斯他韦(商业上称为达菲)如果在症状出现后的 48 小时内服用可缩短病毒复制时间并提高生存的期望。然而，鉴于 H5N1 型感染目前极高的死亡率以及该病所显示的病毒复制期的延长，也应考虑对病程较晚时出现症状的病人使用该药。治疗成人和 13 岁以上青少年流感使用的奥斯他韦建议剂量为每天 150 毫克，1 天两次，每次 75 毫克，连续服用 5 天。奥斯他韦不适宜治疗 1 岁以下的儿童。由于在 H5N1 型感染的病例中，病毒复制的持续时间可能延长，临床医师应考虑将没有临床反应病人的治疗持续时间延长为 7 至 10 天。在 H5N1 型病毒重症感染的病例中，临床医师可能需要考虑增加建议的每日剂量或延长治疗的持续时间，同时要注意每天超过 300 毫克的剂量可能会增加副作用。对所有进行治疗的病人，应考虑连续采集临床标本供随后的化验，以监测病毒含量的变化，评估药物的敏感性和药量。对 H5N1 型重症病人或具有严重肠胃道症状的病人来说，药物吸收可能被削弱，在处理这些病人时应考虑到这种可能性。三、禽流感的防控措施及其难度钟南山院士认为，禽流感人传人必须符合三个先决条件。一是必须有新的病毒亚型，而且人体没有免疫力；二是病毒能在人体内复制并引起严重疾病；三是病毒有效地人传人。虽然目前禽流感人传人条件还是三缺一，但人类的流感一旦和禽流感同时爆发，那么人传人的情况就极有可能出现。此外，研究表明：人类大流行的新病毒是人与禽类病毒基因片段在中间宿主发生重大转变而来，目前，我国北方局部地区爆发流感，如果再加上禽流感流行，两种病毒碰在一起，可能会转变成人传人的禽流感，那是最危险的。因此，禽流感的防治重点是早处理、早预防，对病人要早隔离、早诊治。1、防控措施第一，集约化饲养对疾病控制的力度大，消毒和免疫等各项措施比较容易落实。封闭环境是天然屏障，消毒措施能把病原体堵在外面，连进去的饲料都是经过安全措施的。而散养环境暴露，野鸟，饲料，人群都有可能带有病原微生物，导致家禽发病。此外，家禽养殖场要严格地执行生物安全措施、认真地健全生物安全体系。第二，我国 60%家禽是小规模和农户饲养，这种饲养方式对防控禽流感的严峻形势来说，很不合适，各种预防和控制措施很难落实。但是小规模饲养和农户饲养肯定还要持续一段时间，这恰恰是防控禽流感的薄弱环节。我国农业部采取春季和秋季集中免疫的办法，目的就是保证小户和散养户的家禽不发生疫情。第三，泰国清迈卫生部门的官员认为，防控禽流感其实很容易，关键是教育饲养者，让他们了解传染途径和预防知识。泰国准备从小学生教育入手，从小教他们如何对付禽流感。由于农户的教育水平有限，预防措施往往执行不到位。以消毒为例，这是杀灭各种病毒最简单、有效的办法。但是农户往往掌握不好配药的计量，说明书上“从百分之几到千分之十几”的稀释比例对于一些农户来说实在是强人所难。药量少了杀不死病毒，多了人、禽健康受害。第四，预防流感的最好办法是疫苗。但 WHO 在人用疫苗上没有一个官方的说法，疫苗专家称之为“棘手的问题”。首先，有效疫苗必须针对流行毒株，由于流行还没有出现，研制中疫苗的有效性是个问题。其次，最保险的办法是人人接种疫苗，但是这又不现实，最容易受影响的发展中国家恐怕最力不从心。即使有这个财力，免疫后没有流行怎么办？ 第五，免疫和扑杀相结合。发达国家和发展中国家的禽流感防控策略是不同的。一些发达国家坚决扑杀，不用疫苗。据专家介绍，美国和欧盟家禽养殖企业是集约化经营，不实行免疫。一旦发生疫情全部扑杀，甚至另建厂房，这样可以保证一个时期内不再发生疫情。而发展中国家受经济发展水平和养殖模式限制，实行单一扑杀措施困难重重，免疫和扑杀相结合是因地制宜的策略。对于高致病性疾病来说，最重要的控制措施是迅速扑杀所有受染或被接触的禽鸟，妥善处理尸体、隔离和严格消毒农场、以及实施严格的卫生或“生物安全”措施。另外一项重要控制措施是限制国内或国家之间活禽的交流。当扑杀患病家禽控制疾病暴发的第一道防线失败或经证实不可行时，作为一项补充紧急措施，可为高风险地区的家禽接种疫苗，但条件是使用有质量保证的疫苗并严格遵循世界动物卫生组织(OIE)的建议。 第六，城市演习预防。此次禽流感的爆发持续时间长，蔓延范围广，人们控制疫情的方法也随之发生变化，从简单扑杀到城市演习预防。最近两年间，日本、加拿大以及中国香港等地相继举行这类演习，希望能够增强不同部门在禽流感疫情大规模爆发时的协调应对能力。从扑杀禽只到演习公共机构，回应着一种判断，即禽流感疫情对人体健康构成的威胁在加大。2、防控禽流感困难重重第一、在庭院饲养禽类中疾病的暴发增加了人类接触和感染的危险。这些禽鸟在觅食时通常自由行动并经常与野生鸟类混在一起或共用水源，这种情况产生了大量使人类接触病毒的机会。由于在庭院禽类中家禽的死亡很常见，特别是在不利的气候条件下，家禽主人可能不认为禽类中的死亡或生病迹象是禽流感的信号及向当局报告的原因。这种趋势可能有助于解释为什么在一些农村地区该病的暴发潜伏未被发现达数月之久。第二，贫困加剧了这一问题：在不能浪费主要食物和收入来源的环境里，家庭经常食用死亡或有生病迹象的家禽。这种做法在宰杀、拔毛和为烹煮家禽作准备工作时具有很高的接触病毒风险。第三，政府的补偿政策往往决定扑杀的成败，财力充足的国家一般扑杀得干净彻底。由于缺乏对销毁家禽的农民给予补偿，进而不利于自发报告疾病暴发的情况，还有可能促使家禽拥有者在宰杀行动期间将其家禽隐藏起来。专家引用 2001 年英国控制口蹄疫的做法加以说明，政府以高出市场销售价格的金额补偿农户，农户积极配合，疫情在爆发初期得到迅速遏制。然而在发展中国家，比如东南亚地区，家禽散养比较多、政府补偿金的数量和兑现能力不尽如人意，因此扑杀措施难以完全落实。第四，候鸟传播病毒很难控制。大量的间接证据表明，野水鸟将其低致病性禽流感病毒传给家禽，但是不携带或直接传播高致病性病毒。然而，越来越多的证据显示，许多野生鸟类也染上了 H5N1 型病毒，它们的迁徙不但给其飞行沿途的新地理区域传播了禽流感病毒，而且令疫情彻底绝迹变得难上加难。鸟类的迁徙是周而复始的，位于候鸟迁徙路线上的国家可能面临着病毒向家禽群体传播或反复传播的持续风险。此外，我国农业部和中科院专家做了一些流行病学调查，从疫点分布和候鸟迁徙的季节情况分析，候鸟引发的疫情还是占主要的。专家说，尽管我们可以采取措施让家禽尽量不接触候鸟，但是不可能不让候鸟带病毒，只要候鸟带病毒，它就有机会感染留鸟和家禽。一旦家禽感染发病，鸡只会通过各种方式向外界大量排毒，这对人的健康是非常大的威胁。第五，使用劣质疫苗或与传播的病毒菌株不匹配的疫苗可能加速病毒的突变。劣质动物疫苗可能也会对人类健康构成威胁，因为它们可能使受染禽鸟看起来似乎没病，但却在传播病毒。疫苗使用是个有争议的问题，一些养殖户和专家认为免疫家禽可以保证家禽不发病、不死亡。而一些病毒学家认为，使用疫苗会导致病毒加快变异，继而引发大面积疫情爆发。实践中的确出现过这样的情况：免疫的家禽虽然不发病，但是携带、排出病毒。清迈的卫生官员说，目前的疫苗并不成熟，免疫后不发病的家禽如果传播病毒，卫生部门连传播途径和感染源头都找不到，这会给防控工作增加难度。他还指出，越南大量免疫家禽，可是最近疫情在湄公河三角洲快速蔓延。四、我国各级政府部门积极防控禽流感1、农业部-“六个重点”和“两个方案”农业部将重点从六个方面做好禽流感等重大动物疫病防控工作：一是继续强化重大动物疫病免疫，把基础工作抓牢。农业部已印发2007 年禽流感等重大动物疫病免疫方案。二是进一步加大监测预警力度。三是坚决阻止境外疫情传入。四是坚决控制突发重大动物疫情。进一步完善预案，提高应急处置能力。五是切实加强动物卫生监督执法。六是加快推进动物标识及疫病可追溯体系建设。此外，农业部于近日制定了2007 年高致病性禽流感和口蹄疫等主要动物疫病监测方案和2007年高致病性禽流感和口蹄疫等重大动物疫病免疫方案。两个方案的实施，将有力促进各地重大动物疫病防控工作，提高重大动物疫情预警预报能力，提高免疫密度，确保免疫效果，实现全年重大动物疫病防控目标。监测方案明确了重大动物疫病的监测原则，对禽流感等重大动物疫病的监测范围、时间、数量、检测方法及结果的处理与报告作了具体规定。免疫方案明确了畜禽疫病的免疫要求，规定要对所有家禽进行禽流感强制免疫，存栏家禽有效免疫抗体合格率达到 70%以上等。2、卫生部-“加强领导、完善机制、全面推进”卫生部近日发出关于加强领导、完善机制、全面推进卫生应急工作的通知，指出：要树立长期作战思想，完善人禽流感应急预案和防治技术方案，科学规范地开展人感染高致病性禽流感疫情防控和应急处置工作，做好应对流感大流行的各项准备。各地区应重点加强监测，提高预警能力，落实技术和物资储备，提高快速反应能力，确保禽流感防控工作顺利进行。各级卫生行政部门要建立并长期保持与畜牧兽医部门的沟通和合作机制，及时互通禽流感疫情信息，尤其要进一步加强基层部门间信息的及时、准确报告与沟通。通知还要求，各级各类医疗机构要认真落实医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实开展发热病人的预检分诊、不明原因肺炎的监测和报告。卫生行政部门要组织开展对各级医疗机构传染病预检分诊、不明原因肺炎筛查报告、禽流感防控工作的检查督导；有针对性地对其在机构设置、机制运作、全员培训以及现场防控措施的落实等方面进行指导。切实加强对农村乡镇和城市社区医疗卫生人员的人感染高致病性禽流感防治知识培训，增强防治意识，真正做到及时发现、及时报告疑似病例，迅速有效地控制疫情。3、上海市卫生局更新禽流感防控预案今年 1 月 30 日，上海市卫生局发布了最新人禽流感防控新措施。按照上海市高致病性禽流感防治应急预案分级处置原则，人禽流感疫情分为五级:常态阶段是指国外发生人禽流感疫情。第四级是指我国在人群中分离出新亚型流感病毒流行株(包括人禽流感病毒)。第三级是指我国出现人感染新亚型流感病毒流行株病例(包括人禽流感)，且与本市接壤的周边省市出现多个人禽流感病例；或本市出现动物禽流感疫情。第二级是指我国出现人禽流感病例在人与人之间传播，但传播范围相对局限；或本市出现人禽流感病例。第一级是指人禽流感已在本市人群中局部暴发流行。上海市卫生部门将开展分级控制措施。若出现第二级及以上人禽流感疫情，将按照该市应对流感大流行预案级及以上的规定采取措施，同时根据疫情的等级启动分级监测。市疾病预防控制中心还将采集不明原因肺炎等人群生物和禽类动物粪便标本，开展人禽流感血清学和病原学监测。各级医疗机构在就诊病人中发现有集体性发热的现象，应立即登记报告。一旦发生人禽流感病例后，将实施定点隔离治疗制度，两家定点医疗机构负责收治疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。相关链接1、最新研究进展接受 huN1（H1N1 流感病毒的人 1 型神经氨酸酶）免疫的人类能否抵抗禽 H5N1 流感病毒的进攻？为此，圣犹大儿童研究医院的科研人员检测了 38 位人类志愿者的血样本，验证其对 H1N1 病毒和 H5N1 病毒的神经氨酸