江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期)

江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期)根据国务院医疗机构管理条例规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照江苏省妇幼卫生事业发展纲要的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。目 录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(三)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：一级妇幼保健院保健科室技术标准附件二：一级妇幼保健院临床科室技术标准附件三：一级妇幼保健院医技科室技术标准附件四：急诊抢救室基本装备附件五：满意度调查表附件六：一级妇幼保健院有关指标计算公式附件七：妇幼保健院(所)评审结论判定标准一级妇幼保健院等级评审标准及细则标 准标准分评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法一、妇幼保健院功能与任务50(一)保健服务 151提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。5 1.提供高质量的保健服务。2.提供全面的保健服务项目。查上一年度服务项目技术开展情况。缺一项扣 0.5分。2开展健康教育。 4 1. 健康教育有计划、有措施、有总结。2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。3. 有公开刊播的科普文章，每年10 篇。查阅资料。 有一项做不到扣 1 分。3开展妇科、儿科疾病普查普治。3 有普查普治资料和预防对策。查阅资料。 做不到不得分。4保健业务用房使用面积1500 平方米。3 保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。查建筑档案，现场测算。不达标不得分。(二)医疗服务 151承担常见病、多发病的诊治任务，有抢救急危重病能力。5 1. 承担常见病、多发病的诊治。2.能抢救急危重症病例。抽查上一年临床科室技术项目开展情况。一项做不到扣1.5 分。2床位30 张。3每床建筑总面积43床位数30 张。每床建筑总面积60M 2。查批文。查建筑档案，30 张床不得分；每少60M 2。 现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。1M2扣 0.5 分。4每床净使用面积6M 2。母婴同室每床9M 2。分娩床面积25M 2。3 每床净使用面积6M 2。母婴同室每床9M 2。分娩床面积25M 2。查建筑档案，现场测算。每少 0.5M2扣0.5 分。(三)社区保健指导履行对基层妇幼保健的业务指导，配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，三网监测及时率准确率 100%。20 按标准评审。 查资料，与有关人员座谈。职责履行不好扣 5 分；“三网”监测不达标不得分。二、专业科室设置科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。30(一)保健科室 101一级专业科室：社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。4 按标准评审。 查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及功能情况。缺一科不得分，一科未发挥功能扣 1 分。2二级专业组：社区保健科根据实际需要设置二级专业组。生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业组。儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼、口腔、耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业组。妇女保健：设围产期保6 按标准评审。 缺一组扣 1 分，一组未发挥功能扣 0.5 分。健、更年期保健、女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业组。(二)临床科室 101一级专业科室：妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科(室)。2二级专业组：妇科：设普通妇科、乳腺病等专业组。产科：设生理产科、病理产科等专业组。生育技术科：设节育技术、生育技术等专业组。55按标准评审。 查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。缺一科不得分，一科未发挥功能扣 1 分。缺一组扣 1 分，一组未发挥功能扣 0.5 分。(三)医技科室 10设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。按标准评审。 缺一科不得分，一科未发挥功能扣 1 分。三、人才队伍建设妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。100(一)人员配备 601卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的80%以上。5 按标准评审。 查阅人员名册、聘书，实地考察。每下降 1%扣1 分。2医师不少于卫技人员总数的 30%。5 每下降 1%扣1 分。330 岁以下本科学历医师达 100%。4 每下降 1%扣1 分。4主任(副主任)医师主治医师住院医师145。4 有一项不符要求扣 1 分。5各一级科室主任应为主治医师以上职称。5 有一科室做不到扣 1 分。6病房床护比10.4。4 每下降 0.1扣 1 分。7具有大专以上学历护士不少于护士总数的10%。4 每下降 1%扣1 分。8专职保健人员数 30-50 人。10 低于 30 人不得分。9医师不少于保健人员总数的 80%。8 每下降 1%扣1 分。10专职社区保健人员不少于 6 人。8 少于 6 人不得分。11保健医师队伍中 40岁以下医师40%。3 每下降 1%扣1 分。(二)人员培训 401临床住院医师参加规范化培训率达 100%；参加规范化培训人员结业考试合格率95%。10 按标准评审。 查阅有关资料。 参加培训率不符合要求扣 5分；考试合格率每下降一个百分点扣 2 分。2继续医学教育覆盖率达 100%。10 抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。不符合要求不得分。3中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率 100%。10 抽查 50 人继续医学教育证书。每下降 1%扣2 分。4保健业务人员年培训率20%，培训考核合格率95%。5 查阅有关资料。 每下降 1%扣2 分。5护理人员年培训率15%，培训考核合格率95%。5 查阅有关资料。 每下降 1%扣2 分。四、妇幼保健院管理 120(一)组织管理 201实行院长负责制和院科两级负责制。5 1. 院长是法人代表，实行院长负责制。2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。3.实行院科两级负责制，科室实行科主任负责制，做到责、权、利相结合。查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。1. 不是法人或不能负责全面工作不得分。2.无任期目标或目标不落实各扣 2 分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣 1分。3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣 1 分。2有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。5 有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。查阅资料，实地考察。有一项做不到不得分。3逐步建立职业化管理队伍。5 1. 院长必须具有大专以上学历，并有参加省级卫生事业管理相关知识培训证书。2.副院长必须参加省或市级卫生事业管理培训。3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。4.从事医疗技术工作的院领导 70%以上时间用于管理上。查阅培训证书和继续教育培训证书。有一人不符合要求扣 1 分。4认真贯彻执行中华人民共和国母婴保健法 、中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、中华人民共和国药品管理法 、 医疗事故处理条例 、 医疗机构管理条例 、 医疗机构管理条例实施细则 、 全国医院工作条例 、 医院工作制度 、 医院工作人员职责 、 医院感染管理规范 、 医疗机构药事管理暂行办法等有关法律法规和规章，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。5 1. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。3.工作运行良好，绩效显著。1. 随机考核工作人员 10人。2.查阅资料，实地考察。1. 制度、职责缺一项扣 1 分。2.工作运行不良、绩效不显著不得分；有一人考核不合格扣 0.5分。(二)信息管理 151有信息化发展规划。 5 能将信息管理工作列入年度计划。查阅有关资料。 有一项达不到扣 1 分。2妇幼保健院的各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。10 1计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。2信息资料真实、完整、正确。查阅资料，现场考察。有一项做不到扣 2 分。(三)财务管理 201财务人员编制合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。5 1.配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。2.财务工作制度健全。3.各级财务人员岗位责任明确。查阅有关资料。 有一项做不到扣 1 分。2严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。5 1.凭证合法有效。2.无严重违反会计制度现象。3专(兼)职物价管理员。4.有会计财务档案管理制度，执行良好。1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。2.检查有无物价员。3.查看财务档案。1.发现违反财会制度扣 3 分。2. 无物价员扣 3 分。3.财务档案不健全扣 0.5 分。3有健全的财务监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。5 对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时、准确，记录完整。1.查看财务报表。2.查看违纪处理记录。发现 1 件不清扣 1 分。4贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。5 1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。2.有经营管理的现状分析。3.开展成本核算。1.查阅预算、决算报表，每季度财务分析报告。2.查看效益分析。3.查看成本核算的资料。缺一项扣 2 分。(四)设备管理 201有健全的管理组织，实行计划管理。5 实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率90%。1.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。2.查看淘汰、报废资料。1.未经采购中心扣 1 分；无采购计划扣0.5 分；计划完成率90%扣 0.5 分。2.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣 1分。2具有与妇幼保健院功能相适应的配套设备。5 1.按编制床位平均每床占有医疗设备价值5 万元。2.必须具备妇幼保健所的基本设备。查阅有关资料，检查 5 台影像、检验设备。有一项不符合要求扣 3 分。310 万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货5 1.购置 10 万元以上设备要有适宜性、可行性论证。2 进大型设备要“三证”1.查看评审前一年内论证报告、验收报告、有一项做不到扣 1 分。要有验收。 齐全。3.万元以上设备建卡，5 万元以上设备建档，并有专人保管。4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。报废记录。2查设备卡、设备档案。3.查 5 台设备专人保管情况。4.查看有关制度。4对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率 100%，设备的使用率高。5 1.有保养维修制度并能落实。2.在用设备完好率 100%。3.设备使用率在 70%以上。1.查阅制度及制度落实记录。2.抽查 10 台设备的完好及使用情况。1.制度不健全或不落实各扣1 分。2.完好率每下降 10%扣 2 分。3.使用率每下降 1%扣 1 分。(五)设施管理 251有经政府批准的基本建设总体规划。4 1.有经政府批准的基本建设总体规划。2.新建、改建、扩建有可行性论证。3.所有建筑资料归档保存完好。1.检查总体发展规划。2.检查可行性论证报告。3.检查计划、措施落实情况。4.检查建筑档案。1.无规划不得分。2.未 经 同 级 政 府批 准 扣 1分 。3.未经论证不得分。4.检查计划、措施未落实扣1 分。5.建筑档案不完整、未及时归档各扣 1 分。2建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。4 1.选址、布局、设计合理。2 要医疗建筑实用、美观，有连廊。3.2001 年以后的新建医疗用房应注意符合智能化要求。1.现场考察妇幼保健院布局、设计并结合总体规划分析。2.现场考察建筑间有无连廊，是否美观。3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。一项不达标扣1 分。3各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求。4 1.各部门人流、物流合理。2.室内通风、采光、色彩符合卫生学要求。1.现场考察门诊的人流、手术室的物流流向。2.现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。一项达不到扣0.5 分4无违章搭建及危房。 3 按标准评审。 现场查看。 违章搭建扣 1分，在危房内工作不得分。5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、细菌室等。5 1.压力容器必须有相关部门核准的许可证、合格证、上岗证、年检记录等。2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。3.易发生危险的设备放置布局合理，专人管理，定期检查，并有记录。4.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。现场考察，查阅一年资料。有一项做不到扣 1 分。6水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。5 1.做到“三通” 、 “三不漏” 。2.保证医疗用车，出车及时，无事故。实地查看，了解临床科室和10 名病人。有一项做不好扣 1 分。(六)环境管理 201院内整洁、卫生，有健全的卫生检查制度和奖惩措施。5 1.卫生工作制度健全，定期检查。2.垃圾袋装化，日产日清。3.院内无四害(蟑螂、蚊、蝇、鼠)。4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。1.查看各种制度、检查记录。2.现场查看院容院貌。1.制度不健全缺一项。扣0.5 分。2.未实行袋装化、未日产日清扣 3 分。3.未划分包干区、无定人清扫扣 3 分。2院内绿化、美化和道路硬化。5 1.绿化面积占妇幼保健院总地面积35%。2.可绿化面积覆盖率100%。3.院内所有路面平整，硬化率 100%。4.保证残疾人及其推送车1.现场考察。2.对照总体规划计算有关数据。有一项做不到扣 1 分。辆无障碍通行。3院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。5 1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。2.保洁、消毒制度化。现场考察。 有一项做不到扣 2 分。4污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合国家规定。5 1.有污水处理站，并运转正常。2.有焚化炉，污物处理符合国家标准。3.锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。1.现场考察。2.查检测资料。有一项做不到扣 1 分。五、保健管理与技术水平150(一)保健管理 701建立健全保健管理组织，保健人员配备符合要求。8 1.保健人员配备符合要求。2.分管院长熟悉业务，并把主要精力(80%时间)用于保健管理工作。1. 查有关资料。2.与院领导座谈妇幼保健工作。1.无管理组织扣 5 分，组织不健全扣 2 分。2.保健人员配备不合要求扣2 分。2制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。8 1. 有保健业务发展规划与年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查评估2 次。1. 评价规划有无创新性与计划的可行性。2.查前一年计划主要项目的落实情况。1. 无工作规划或计划不得分，无新意扣3 分。2.组织实施不力扣 3 分。3有健全的业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。8 1. 有工作制度。2. 有业务规范。3.有操作规程。4.有质量标准。查阅资料。 有一项做不到扣 2 分，做不好扣 1 分。4掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及 5岁以下儿童死亡率及死亡原因；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。15 1.有影响群体健康的主要因素分析资料。2.有孕产妇和 5 岁以下儿童死亡原因分析和预防方案。3.有出生缺陷监测资料。查阅资料。 1. 做不到扣5 分。2.无分析及预防方案各扣 3分。3.无监测资料扣 5 分。5提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。8 按标准评审。 查阅资料。 1. 未成为保健技术指导中心不得分。2.专项技术服务缺一项扣 1分。6完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。10 按标准评审。 1. 向上级卫生行政部门了解情况。2.现场考察。1. 未使用计算机管理扣 5 分。2.未完成收集上报工作扣 5分。7实施爱婴医院长效管理，并有成效。10 按标准评审。 向同级卫生行政部门了解情况。1.未通过复评不得分。2.工作成效不明显扣 5 分。8完成卫生行政部门交办的指令性任务。3 按标准评审。 向同级卫生行政部门了解情况。未完成指令性任务不得分。(二)保健技术水平 80具有与功能任务相适应的保健技术水平，能吸收并推广应用先进保健技术，指导开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健(见附件一)。1. 应开展和完成一级妇幼保健院的必备技术项目。2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。1社区保健指导对本市(县)城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。25 缺一项扣 3 分，一项做不好扣2 分。2生殖健康(1)婚前保健专业；(2)男性生殖保健专业。10 缺一项扣 5 分，一项做不好扣2.5 分。3妇女保健(1)围产期保健专业；(2)更年期保健专业；(3)妇女病防治专业；(4)妇女营养专业；(5)妇女心理卫生专业。20 缺一项扣 4 分，一项做不好扣2 分。4儿童保健(1)儿童普通保健专业；(2)儿童营养专业；(3)儿童口腔保健专业；25 缺一项扣 3 分，一项做不好扣1.5 分。(4)儿童眼保健专业；(5)儿童耳鼻喉保健专业；(6)儿童康复专业；(7)儿童心理卫生专业；(8)青春期保健专业。六、医疗管理与技术水平310(一)医疗管理 1001建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。7 1. 有专(兼)职人员负责管理工作。2.有相应的工作制度。查阅有关资料，实地调查了解。有一项做不到扣 2 分。2制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。8 1. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查2 次，检查有分析、评价和改进措施。查阅规划，计划和记录，了解执行情况。有一项做不到扣 2 分。3建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。10 1. 有健全的医疗工作制度。2. 有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的医疗护理技术操作常规执行。3. 有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省卫生厅制定的病历书写规范 、 疾病临床诊断和疗效标准 、 江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准 、 医院消毒供应室验收标准(试行) 、 医院感染管理规范(试行) 、 江苏省县级以上医院有一项做不到扣 2 分。 检验科建设管理规定 、 江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范 、江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范执行。有一项做不到扣 2 分。4. 认真实施，并定期检查评价。4建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。10 1. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。2. 定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率 100%。3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。查阅资料，实地考察。缺一委员会扣2 分，少活动1 次扣 1 分。未进行质量教育扣 2 分。要点 3 未做到扣3 分。5坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级查房的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。10 1. 坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。2. 严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。3. 病历质量实行院、科主任、主治医师三级考核。4. 按江苏省病历书写规范书写病历，注重内涵质量。5.书写病历及各种记录不得弄虚作假。查阅病历。 要点 1、2、3有一项做不到扣 2 分。弄虚作假不得分。6高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和消灭事故苗头。对已发生的医疗过失行为和医疗事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，进10 1. 高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。2. 院、科有防范医疗缺陷的措施，认真执行差错事故登记报告处理制度。3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。有一项做不到扣 2 分。工作。 清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。7加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名主治医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的 80%以上。10 1. 加强门诊管理，科室标志醒目，实行门诊部主任及工作人员值班制，设导诊咨询服务台。2. 正常门诊时间妇科、产科每天有 1 名主治医师以上职称人员出门诊。3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的 80%以上。现场考察，查门诊排班表。有一项做不到扣 2 分。8设有急诊室，执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。10 1.有院内急救组织网络。2诊值班人员坚守工作岗位，急救病人到院应及时接诊处理。3. 急诊抢救室装备符合(附件四)要求。4.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。现场考察。 要点 1、2 做不到各扣 2 分。发生推诿病人不得分要点 3不符合要求扣4 分。9坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。5 1. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。现场考察。 有一项做不到扣 2 分。10医院感染有监测记录、效果评价及改进措施。4 1. 有全院性控制感染方案。2. 定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。3.医院感染率10%，漏报率20%。1. 查看全院性控制感染方案。2. 查看医院感染监测记录和反馈情况。3. 查看评审前一年医院感染率。4.随机抽查了解实施情况。要点有一条做不到扣 1 分。11消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的标准。消毒物4 1. 认真按照卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的要求执行。2. 各项管理符合要求。1. 查看验收合格证。2. 查阅有关证件、记录和有一项做不到扣 1 分。品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。（1）高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗。(2)每天消毒前消毒锅必须进行 BD 试验。(3)每锅有化学指示带监测记录。3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测。原始的检验报告单等资料。3.现场随机抽查了解执行情况。12一次性物品的管理和使用应符合要求。4 1. 必须由院统一采购。2. 采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。1.查阅资料和记录情况 2.查看有关证书。3.现场查看执行情况。有一项做不到扣 1 分。13严格执行献血法及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。4 1. 严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。2. 有临床输血工作制度。3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。现场考察，查资料。有一项做不到扣 2 分。14严格掌握输血适应症，合理用血；严格执行输血前的检验和核对制度。4 严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。现场考察，查资料。有一项做不到扣 2 分。(二)护理管理 501贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。10 1. 建立健全各级护理人员岗位责任制和各项护理制度并认真执行。2.护理部组织健全，应配备相应的人员。3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率90%。1. 查阅资料。2.查看护理部工作计划和落实情况。有一项做不到扣 2 分。2实行院长领导下护士长负责制。10 护士长全面负责护理管理工作。1. 查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。有一项做不到扣 3 分。3各级护理管理人员应 10 1. 护士长具有大专以上学 1. 查看聘任决 1.有一项达不具有较高的素质。 历。2.护士长参加市级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有一级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。定。2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。到要求扣 5 分。4完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。10 1. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。2.严格执行护理技术操作规程。1. 查看资料。2.了解查询常规和操作执行情况。1.无常规或规程各扣 3 分，执行不好扣 2分。2.操作不规范或者违反操作常规扣 2 分。5护理单元管理符合要求，布局合理。10 1. 护理单元管理符合规范要求。2.布局合理，严格区分清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。现场查看，实地了解。有一项做不到扣 2 分。(三)医疗技术水平要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受乡级妇产科转诊，能正确识别处理重症病例。1601 “三基”考核达标。 10 “三基”培训全员参与，考核合格率 100%。随机考核 10%医务人员。有 1 人不合格扣 1 分(80 分合格)。2 临床科室(见附件二)(1)产科：生理产科；病理产科。(2)妇科：普通妇科；乳腺病专业。(3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业。(4)新生儿科。(5)麻醉科。(6)急诊室。802015151010101.必备项目缺少，可用“可选”项目代替。2.所开展技术项目可包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必备设备，抽查近三年 3 份以上病历，现场考核医务人员。有一项未开展扣 2 分；缺少必备设备扣 1分；有 1 人考核不合格扣 1分。3 医技科室(见附件三) 40(1)医学影像科。 10 按江苏省县级以上医院影缺一项扣 3 分；发生漏诊、误像科(室)建设管理规范要求。查相应设备、摄片登记本、X 光片与报告单。诊扣 2 分；科室管理不好扣2 分。(2)医学检验科。 10 按江苏省县级以上医院检验科建设管理规范要求；操作按全国临床检验操作规程要求。查相应设备、试剂、质控记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。缺一项扣 2 分；发生漏诊、误诊扣 2 分；科室管理不好扣2 分。(3)药事科。 10 现场查看、查阅资料。有一项做不到扣 2 分；科室管理不好扣 2分。(4)病理科。 10 查相应设备、试剂、切片、报告单。有一项做不到扣 3 分；发生漏诊、误诊扣2 分；科室管理不好扣 2 分。4护理技术水平 30(1)具有与一级妇幼保健院相适应的护理技术水平。8 1.能开展与一级妇幼保健院医疗水平相适应的护理工作。1. 查看资料。2.现场询问考核，综合评价。有一项做不到扣 1 分。(2)熟练掌握护理急救技术，有较强的应急能力。8 1. 熟悉抢救程序、抢救药品。2.熟练掌握抢救仪器的使用。现场询问、考核。有一项做不到扣 1 分。(3)具有指导、培训基层护理人员的业务水平。5 1. 对下级医院开展护理技术指导。2.能承担专科护士的进修。查看资料。 有一项做不到扣 2 分。(4)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术5 1. 能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作查看资料。 未开展不得分，少一项扣 2 分。或新项目1 项。 水平。2.开展护理科研工作。(5)每年在省以上刊物发表的论文2 篇。4 按标准评审。 查看上一年论文。每减少有一篇扣 2 分。七、医疗保健服务质量 1401广泛、深入地开展“以服务对象为中心”的思想教育。10 1经常开展“以服务对象为中心”的思想教育并有记录。2尊重服务对象知情选择权，知情率 100%。查阅有关资料。现场检查。不经常开展教育扣 2 分。知情率每下降1%扣 1 分。2服务周到细致，态度良好。20 1服务语言文明，态度和蔼，在着装、 “首问负责制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方面实施规范服务。2住院病人入、出院有人迎送，并有专人协助病人办理入、出院手续。3病人对保健院服务的满意度85%现场检查、调查病人。询问 20 位入、出院病人。调查 50 名病人。有一项不符合要求扣 2 分。有一项不符合要求扣 1 分。满意度每下降1%扣 1 分。3门诊较好地解决了医疗流程繁琐的问题，方便病人就医。25 1门诊设服务台，提供医疗咨询服务，护送危重病人就诊；为病人提供饮水、轮椅、担架等便民措施。2门诊实行分散挂号；划价、收费实行一次性服务。3取消站立排队，窗口坐候人数10 人。4门诊病人候诊30 分钟。5门急诊医务人员安排合理，诊治时间充分。6医技科室简化流程，公示承诺事项；门诊集中采血。7各种检查报告按有关规定及时发放，并提供正常参考值。现场检查。询问 20 位急诊留观或入院病人家属。现场检查。现场检查。现场检查。现场询问 20 位门急诊病人，医生有无告知疾病相关情况。现场检查。现场检查。无门诊服务台扣 3 分。其它有一项不符合要求扣 1 分。有一项不符合要求扣 3 分。窗口不符合要求扣 2 分。有一个诊室不符合要求扣 1分。不符合要求不得分。有一项不符合要求扣 1 分。有一项不符合要求扣 1 分。4较好地解决了住院病 20 1普通饮食开饭时间应符 现场检查。 不符合要求扣人吃饭难、洗澡难、上厕所难的问题合病人的生活规律。2住院病人治疗饮食就餐率达 100%。3治疗饮食病人均有营养方案及实施记录。4病室有卫生间，设施良好，整洁卫生、无异味。能满足病人洗澡、上厕所的需要。抽查 10 例治疗饮食病人。查有关资料。现场检查。5 分。每下降 1%扣1 分。无营养方案扣3 分；无记录扣 1.5 分。无卫生间扣 2分；有一项不符合要求扣 2分。5严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。10 1门诊、病区实行服务价格和主要药品价格公示。2门、急诊医疗费用有清单。3住院病人每日费用可查询或提供清单。现场检查。现场检查。现场检查。有一处无公示扣 1 分。不符合要求扣3 分。不符合要求扣3 分。6就医环境良好。 25 1保健院环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。2地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。3机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。4门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。5输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅） ；成人与儿童输液室分开。6病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。7门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。有一项不符合要求扣 2 分。有一项不符合要求扣 2 分。有一项不符合要求扣 2 分。有一项不符合要求扣 2 分。无空调设施扣3 分；未做到一人一床扣 2分。设施不规范扣3 分；不能满足病人必须生活用品的存放扣 1.5 分。每发现一处脏乱差扣 2 分。7护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，服务效果好。20 1能为病人提供整体的、连续的护理；每班(包括节假日)有足够的护理人员并搭配合理。2护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严现场检查 5 个病区。查阅有关资料；现场检查。不符合要求扣4 分。有一项不符合要求扣 2 分。格执行护理程序和规范。3 整体护理主要质量指标达标。4各专科有护理常规并能熟练掌握。5病人对护理工作的综合满意度85%。现场检查。查阅有关资料。现场检查。现场问卷调查30 位住院病人。有一项不达标扣 2 分。无专科护理常规扣 4 分。有一人一项不熟练扣 2 分。每下降 1%扣1 分。8护理服务设备配套，满足临床护理的要求。10 病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。现场检查 5 个病区。每个病区缺一件扣 2 分。八、各项统计指标 1001入院诊断与出院诊断符合率95%3 查各科出院病案。不达标，不得分2手术前、后诊断符合率90%3 查手术科室出院病案。不达标，不得分。3临床主要诊断与病理诊断符合率90%3 查病案、病理报告单。不达标，不得分。4病案首页主要诊断选择正确率98%3 查出院病案。 每下降 1%扣1 分。5无菌手术切口甲级愈合率97%3 查无菌手术病案。不达标，不得分。6住院产妇死亡率0.02%5 查住院产妇登记本及死亡病案。不达标，不得分。7活产新生儿死亡率0.5%5 查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。不达标，不得分。8择期手术病员入院 4日内手术率80%3 查择期手术病案，扣除节假日计算。每下降 1%扣0.5 分。9门诊处方合格率95%4 以江苏省病历书写规范为准。查门诊处方 100张。每下降 1%扣1 分。10门诊病案书写合格率90%4 以江苏省病历书写规范为准。查门诊病案 100份。每下降 1%扣1 分。11甲级病案率90%(无丙级病案)4 以江苏省病历书写规范为准。查各科出院病案。每下降 1%扣1 分，发现 1份丙级病案扣3 分。12护理技术操作合格率(合格标准为 90 分)3 抽考护理人员技术操作。1 人次不符合要求扣 1 分，100% 2 人次不符合要求不得分。13基础护理合格率(合格标准为 90 分)100%3 抽查病员。 不达标，不得分。14护理文件书写合格率(合格标准为 80 分)95%3 以江苏省病历书写规范为准。查护理文件。 每下降 1%扣1 分。15急救物品完好率100%3 急救物品见附件四。 查急诊室、病区抢救室物品。急救器械、药品缺 1 件(种)扣 0.5 分，发现 1 件(种)性能不好(过期)扣 0.5 分。16常规器械消毒灭菌合格率 100%3 查常规器械消毒包。不达标，不得分。17一人一针一管一用一灭菌执行率 100%2 现场考察。 不达标，不得分。18一次性注射器输液(血)器用后毁形率 100%2 查供应室记录，实地考察。不达标，不得分。19X 光摄片甲片率40%3 抽查 X 光片。 不达标，不得分。20成份输血使用率20%2 查检验科资料。 20%扣 0.5分。15%扣 1 分。10%不得分。21法定传染病报告漏报率为 02 查疾病控制中心反馈资料、医院传染病报告登记本。不达标，不得分。22每年医疗事故发生次数为 05 查医务处、各科(病区)、医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。级事故扣 5分，级事故扣 4 分，级事故扣 3 分，级事故扣 2分。23每年意外事故发生次数为 0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等)3 查保卫科资料。 不达标，不得分。2410 万元以上医疗设备，仪器完好率95%4 实地检查。 不达标，不得分。25病床使用率80% 4 查统计报表。 每减 1%扣 0.5分。26平均住院日7 天 3 查统计报表。 7 天不得分。27年药品收入占业务总收入的比例40%3 查年度财务报表。每增 1%扣 0.5分。28正常新生儿乙肝疫苗接种率 100%，卡介苗接种率 100%4 查登记本。 不达标，不得分。297 岁以下儿童保健管理率95% 4 查登记本及相关资料。不达标，不得分。30孕产妇保健管理率95%4附件一：一级妇幼保健院保健科室技术标准本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、社区保健指导1.完成辖区内妇幼保健业务指导。2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。4.对辖区内妇幼保健业务人员进行培训。5.每年帮助基层推广新技术、新项目1 项。6.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。二、生殖保健婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治(可选)妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询及疏导妇女营养专业妇女各期营养监测及指导妇女病防治专业妇女常见病监测及查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算及膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选)3.儿童牙齿正畸(可选)儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等)青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二：一级妇幼保健院临床科室技术标准本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、产科：生理产科专业1.孕期管理 2.产前检查的规范化管理(妊娠图使用)3.胎儿生长发育及成熟度监测 4.产程的观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术的应用 6.剖宫产术 7.产褥期疾病的诊治病理产科专业1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.产科出血的抢救6.子痫的抢救7.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断8.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B 超)二、妇科普通妇科专业1.子宫术切除2.子宫内膜异位症的诊治3.生殖道感染的诊治(结核、滋原体、衣原体感染)4.绝经期激素替代疗法5.生殖道常见性传播疾病的诊治乳腺病专业1.乳腺恶性肿瘤的诊断2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎)3.乳腺疾病的非手术治疗4.乳腺病的普查三、生育技术科节育技术专业1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产生育技术专业不孕症一般诊治四、新生儿科1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救3.新生儿感染的诊治4.新生儿高胆红素血症的诊治五、麻醉科1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能2.参与危重病例的抢救工作3.人流、分娩镇痛技术应用六、急诊医学科(室)1.心肺脑复苏术2.心律失常及心功能不全的诊断3.各种休克的抢救4.急腹症的处理附件三：一级妇幼保健院医技科室技术标准一级妇幼保健院应具备开展和完成下列项目的能力。一、医学影像科1.全身各部位摄影。2.根据临床需要开展乳房等影象学检查。(可选)3.B 超检查4.X 光摄片甲片率80%，废片率3%。二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查)。2.A、B、O、AB 型、RH 血型的鉴定。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的选进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养及菌种的识别。5.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按江苏省县级以上医院检验科建设管理规范要求；操作按全国临床检验操作规程要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。三、病理科