泗阳县一级医院评价标准与细则

泗阳县一级医院评价标准与细则一、基本条件（70 分）项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准1、临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。 122、医技科室：至少设有药房、检验室、X 光室、消毒供应室。 4（一）科室设置（20 分）3、行政科室：至少设有医务科、信息统计（档案）室、财务科。 41、查看医疗机构执业许可证。2、现场查看。 1.临床科室每缺 1 科扣 2 分。2.医技科室每缺 1 科扣 1 分。消毒供 应室不达标不得分。3.行政科室每缺 1 科扣 1 分。（二）床位设置（5 分） 住院床位总数 20 张以上。 5 查看实际开放床数量。 少于 20 张不得分。1、每床至少配备 0.7 名卫生技 术人员。 62、病区护理人员床位比0.4：1。 8（三）人员配备（20 分） 3、人员职称要求：至少有 1 名副主任医 师， 2 名主治医师、5 名临床医师、2 名护师和相应的药剂 、检验、放射等卫生技术人员。 61、查看机构人员花名册。2、查看专业技术人员资质证书。有一项指标不达标，该项不得分。（四）房屋面积（10 分）每床建筑面积不少于 45 平方米， 业务用房建筑面积1000 平方米。 10 现场查看土地使用证、建筑许可证。每床使用面积小于 45 平方米扣 5 分。业务用房面积少于 1000 平方米扣 5 分。（五）设备配置（15 分）1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、 显微镜、离心机、血球计数仪、生化分析仪、X 光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、蒸馏水、 净化过滤系统等。2、病房每床单元设备：床 1 张 、床 垫 1.2 条、被子 1.2 条、褥子 1.2条、被套 2 条、床单 2 条、枕芯 2 个、面盆 2 个、痰盂或痰杯 1 个。3、有与开展的诊疗科目相应的 设备。无相 应必要设备的诊疗 科目将不予批准开展。15 现场查看。 每缺少一样设备扣 1 分，扣完 为止二、医院管理（200 分）2项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。 81 是否配有各项医疗法律法规文本,（包括执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、传染病防治法、医院感染管理规范、医疗废物管理条例、消毒管理办法、临床输血技术规范、处方管理办法、药品不良反应报告和监测管理办法等）。 2、是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和培训记录。3、随机抽考 5 个医护人员对卫 生法律法规的掌握情况。 缺 1 种文本扣 0.5 分。未培训 扣 2 分、无培训记录扣 1 分。抽考合格率为 90%以上，每降 10%扣 2 分。2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。 61 核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医院管理制度、岗位职责和常 见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。无工作制度扣 1 分，无岗位职责 扣 1 分，无诊疗护理常规扣 1 分，无药品不良反 应监测人员扣 1 分。抽考合格率为 90%以上，每降10%扣 1 分。3、严禁超诊疗科目执业和使用非 卫生技术人员从事诊疗活动。 6严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 对外出租承包科室、超范围执业 、使用非 卫生技术人员发现一项扣 6 分。4、专业技术人员具备相应岗位的任 职资格，不得超范围执业。 51、随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成。 2、执业医师有无超范围执业的医 疗活动。1、医师资格合格率 100%，每降低 5%扣 2分。 2、有 1 人证件和执业地点、执业类别不相符扣 2 分。（一）依法执业（30 分）5、保障职工合法权益， “三险”参保率100%。 5 查阅资料，访问职工 低于 100%不得分。3、法人治理结构合理。有医院章程，董事长、院长和监事会主席有明确的 责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。10 检查医院的章程和组织机构相关文件。无章程不得分，董事长、院长和监事会主席的责、权、利不明确扣 6 分，监事会组织机构不符合要求扣 4 分。、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。 8检查院长定期行政查房、院长办 公会、分管院 长分管工作会议、院周会等工作记录。缺少 1 项工作记录扣 2 分，确定的 问题，一项未落实扣 2 分。、院级领导接受市级以上卫生行政部门或高等院校组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关 卫生管理法律、法规和规章以及有关卫 生政策。81、提供院级领导培训证书、证明、培训笔记。2、对院级领导进行管理知识，卫生管理法律法规及有关政策的考试。有 1 名院级领导没参加过培训扣 2 分，有 1名院级领导考核不合格扣 2 分。（二）组织机构和管理（30 分）4、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 4医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。 无规划扣 2 分，无计划扣 2 分。1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。 10有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病案管理等委员会，并有相应的职责 及例会制度；各委员会工作有计划，活动有记录。缺少 1 项扣 1 分2、医疗管理职能部门应当加强对临 床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。101、医院医疗职能部门应每季度 对全院的质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标 准。 2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。无全面质量检查扣 2 分，检查 不反馈扣 1 分，无持续改进意见扣 1 分。3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 10核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。无监督检查的记录扣 5 分，发现问题 未整改到位的此项不得分。（三）全面质量管理（50分）4、执行医疗技术操作规范和常 规。医 务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。201、有各项临床技术操作规范 ，查阅各科室诊疗常规配备情况。 2、随机抽 10 人理论笔试，合格率90%。 3、查阅医院对卫技人员进行 “三基”培训和考核的记录。 1、医院所具备的操作规程缺 5 分册以下扣2 分，5 册以上扣 3 分。 2、合格率每低于 5%扣 2 分。 3、无“三基”培训及考核记录扣 3 分。 41、制定突发公共卫生事件应急 预案并组织演练。 3查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演 练记录。无应急预案扣 1 分，无预案启 动流程扣 1 分，无演练记录扣 1 分。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。 3接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人 员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。 反应迟缓不灵敏扣 3 分。（四）应急管理（10 分）3、能够及时、妥善处理医院内部突发事件。 4查医院制定院内突发事件（包括停水、停 电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发 障碍、院内感染流行或爆 发、大型设备故障、放射源或放射 药品丢失、毒麻 药品丢失、群体性药品不良事件等）的预案，相关 员工对应急预案的熟练掌握。随机抽查 4 名员工，每名员工不能熟 练掌握突发事件的处理程序扣 1 分，不能 够立即提供应报告人员的电话号码扣 1 分。 1、建立病案管理制度并组织落 实。 5到病案室检查资料。 1、成立病案管理委员会。2、病案管理委员会章程和工作 记录。 1、未成立病案管理委员会扣 2 分。 2、无病案管理委员会章程和工作 记录扣 3分。 （五） 病案质量管理（10 分） 2、为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫 生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按 规定保护患者隐私。5 到病案室检查资料。有复印、复制制度及设备。 1、无复印、复制制度扣 4 分。 2、无设备扣 1 分。1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医 疗服务安全监督、评价、改进工作。5 1 医院有加强医疗服务安全管理的文件。2 医院建立安全监督评价小组。 无相关文件扣 3 分，无医疗安全 监督评价小组扣 2 分。2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 5每年进行 2 次以上医疗安全教育，有会 议记录及培训记录 。 全年未召开医疗安全工作会议不得分。一次未培训扣 3 分，无记录扣 2 分。（六） 医疗安全（70分）3、定期开展医疗质量和医疗服 务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 10查医疗安全管理组织的活动记录，核 查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录 ，定期分析 总结提出改进意见，指导医疗安全工作。医疗安全组织无活动不得分，有活 动无记录扣 4 分，无分析评价、反馈扣 6 分。54、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群体性药品不良事件防范预案，及 时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。151 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。2 对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。3 对严重的药品不良事件有报告、分析方案。1 无预案扣 3 分。2 对发生重大争议、事故无分析解决 处理方案扣 10 分。3 发生重大事故或严重的药品不良反应不报告扣 2 分。5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 10各相关职能部门要有接待记录，差 错事故记录，并有 处理结果和解决医患纠纷文字记录，医 疗纠纷的解决流程要便捷合理。无接待记录扣 4 分，无处理结 果扣 4 分，流程不合理扣 2 分。6、有防范非医疗因素引起的意外 伤害事件的措施。 5 实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。 无保护措施扣 5 分。7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗事故的发生。积极参加医疗责 任保险。 20 查相关资料。查医疗责任保险 合同。年内发生医疗事故，由医疗机构 负主要责任的不得分，次要责任的一起扣 10 分,未参加医疗责任保险扣 10 分 三、医疗工作质量（170 分）(1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 5到病房检查： 各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案 进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人 员配备合理。无治疗小组扣 1 分；发现一例病人无诊疗计划扣 1 分。(2)持续提高诊断、治 疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济 。 5检查病历，主治以上职称医生直接参与 对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。 主治医生未对病人的治疗、诊 断及医疗安全提出意见。一例扣 1 分。（一）病房质量管理内科部分（60 分）（3）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论 制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度等261、检查医院制定医疗核心制度。 2、查 10 份出院病历，其中死亡病历1 份。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，执 行各项核心制度，病 历书写合格率应达到 90%以上。 1、缺一项制度扣 1 分。 2、查 10 份病历，一项制度不执行扣 1 分。 6(4)严格基础医疗质量管理， 强化“三基三严”训练。 6 1、抽考 2 名住院或主治医师基本操作掌握情况。 1 人不掌握扣 1 分，操作不规 范扣 2 分。(5)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 18抽查现有住院病历 5 份，重点 查诊断是否及时准确、 诊疗方案是否合理、病情分析是否到位；调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；重大处置、特殊 检查、特殊用药、输血等处置应按有关 规定告知；及时分析辅助检查结果并有记录；临床用药依据充分。无告知每项扣 1 分；辅助检查结果无分析扣1 分；临床用药无依据扣 1 分；诊断不及时准确扣 1 分；诊疗方案不合格扣 1 分；无病情分析或分析不到位扣 1 分(1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 3各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案 进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人 员配备合理。无治疗小组扣 0.5 分；发现一例病人无诊疗计划扣 0.5 分。(2)持续提高诊断、治 疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济 。 3检查病历，主治以上职称医生直接参与 对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。主治医生未对病人的治疗、诊 断及医疗安全提出意见。一例扣 1 分。(3)实行手术分级管理制度。 6 查资料，医院应建立手术分级 管理制度。 1、无手术分级管理制度扣 1 分 2、有制度未执行，发现一例扣 1 分。（二）病房质量管理外科部分（60 分）(4)围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意 书、 输血同意书等。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后并发症预防措施科学， 术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。18核查围手术期管理。 1、检查 10 份手术病历：术前应进 行术前讨论并符合病历书写规范；各手术科室手术知情同意书、麻醉知情同意书、委托授权书、输血同意书签定应在术前完成，病人方面签字人应是病人本人或合法授 权人,同意书交代内容合理到位。 2、术中患者一般情况、手术方案、术中器械清点等文字记录全面。术中更改手术方案及 时向患者或家属交代并征得签字同意。 3、对术后并发症的处理是否得当。1、无术前讨论及书写不符合病 历书写规范一项扣 1 分，手术知情同意书 、麻醉知情同意书、委托授权书、输血同意书未签定，签字人不是病人本人或合法授 权人,同意书交代内容不合理到位，一项 扣 1 分。 2、手术过程中患者一般情况、手术方案、术中文字记录不全、术中更改手 术方案未及时向患者或家属交代并征得签字同意，一 项扣0.5 分。3、术后并发症处理不得当，一项扣 0.5 分。7(5)麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处 理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。10到病房及麻醉科检查。 1、术前麻醉科及时会诊，并有会诊记录。 2、麻醉记录完整，时间、生理指标等项目详细记录。 3、对麻醉意外要充分预测并术 前向患者交代。 4、麻醉死亡率0.02%1、术前麻醉科会诊无记录一项 扣 0.5 分。 2、麻醉记录不完整，时间、生理指标等项目记录不详细一项扣 0.5 分。 3、对麻醉意外不向患者交代，一项扣 0.5 分。4、麻醉死亡率0.02%扣 2 分。(6)采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 2病案统计部门提供数据，择期 术前平均住院日不应超过 3 日。择期手术病人术前平均住院日超过 3 日扣2 分。（7）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等18 1、检查医院制定医疗核心制度。 2、查 10 份出院病历，其中死亡病历1 份。 1、缺一项制度扣 0.5 分。 2、查 10 份病历，一项制度不执行扣 0.5 分。 （1）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量5实地检查门诊工作。 每日主治以上职称医师出诊50%。主治以上职称医师出门诊每降低 5%扣 1 分。（三）门诊工作质量管理（20分） （2）门诊医疗文书书写规范。 151、 有门诊医疗文书书写规范与 质量检查制度。2、现场抽查 10 份门诊病历，要求门诊病历（包括：处方、各种检查申请单、报告单）书写内容全面，字迹工整，医生签名清晰。1、无门诊病历书写规范与质量 检查制度扣2 分2、一份文书记录不全、不规范扣 1 分。(1)急诊专业设置合理，人 员相对固定。值班医师、护士能够胜任急诊抢 救工作。 61、急诊人员应配备充足，不得由工作未满 3 年的住院医师、进修医师、实习医生（含研究生）、实习护士独立担任。 2、中午、夜间有二线班医生，需急会诊时能及时到位。 急诊人员不符合要求一人扣 1 分。急会诊二班医生不到位扣 4 分。 （四）急诊质量管理（20分） (2)急诊抢救工作及时，由上 级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率 80% 41、应落实首诊负责制。 2、抢救成功率80%。1、不实行首诊负责制扣 2 分。2、抢救成功率80%。扣 2 分。8(3)急救设备齐全完好， 满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 101、急诊抢救设备齐全（心电图 机、氧气、洗胃机、吸引器、简易呼吸器、气管插管等），并有维修、保养的 记录；抢救药品齐全在有效期内。 2、医护人员对各类抢救设备使用熟 练，掌握心肺复 苏等急救操作。1、急诊抢救设备不全，无维修、保养记录扣2 分，抢救药品不齐全或不在有效期内扣 2分。 2、医护人员对使用各类抢救设备 一项不熟练扣 1 分，急救操作不掌握扣 1 分。1、入出院诊断符合率。 2 查统计资料、报表等，必要时进行病历复核。85% 。 每减少一个百分点扣 0.2 分。2、手术前后诊断符合率。 2 查统计报表、病历。90%。 每减少一个百分点扣 0.2 分。3、处方合格率 2 抽查门诊、住院处方各 50 份。90%. 每减少一个百分点扣 0.2 分。4、门诊病历书写合格率 2 抽查门诊病历 20 份。90%。 每减少一个百分点扣 0.2 分。（五）统计(10分)5、住院病历书写合格率。 2 抽查住院病历 20 份。90%。 每减少一个百分点扣 0.2 分。四、药事工作（40 分）(1)建立健全药事管理组织机构，开展以合理用药为核心的药剂工作。 10到相关科室检查 1、建立药事管理组织，制定药品采购、保管、 发放、疑似药品不良反应病例收集报告等规章制度。2、严格执行一品双规、通用名制度及处方点评制度。3、抽查门诊、住院处方各50份，合格率90% 。 1、未建立管理组织扣2分；未制定相关制度扣 2分。2、未执行一品双规、通用名制度及处方点评制度，各扣2分。 3、门诊、住院处方不规范扣2分，书写合格率90%,扣4分(2)药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。 5到药房检查。 1、有独立的药房。2、药房布局和药品分类摆放合理。3、执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度。4、杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。1、无独立药房扣2分 2、药房布局和药品分类摆放不合理扣 1分 3、不执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度，扣2分。 4、发现使用伪劣药品、淘汰药、过期药，此项不得分。 药事质量管理与持续改进（40分）(3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。 5 建立突发事件药品供应预案， 特殊抢救用药库存量满足突发事件用药需求。未建立突发事件药品供应预案扣2分， 抢救用药库存量不足扣2分。9(4)药剂专业技术人员做好抗生素合理使用指导，开展药物不良反应监测 和报告，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。10查资料及证件。 1、做好抗生素合理使用的培训 、指 导工作。 2、药剂科人员药师具备从业资 格。 3、认真执行药品不良反应监测报 告制度。1、无培训、指导工作记录扣3分。 2、药剂科人员无从业资格，一人扣1分。 3、查看药品不良反应监测在线 呈报系统，无药品不良反应监测报告的扣4分。 （未执行药品不良反应监测报告制扣3分。）(5)加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。10查资料。 1、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的管理制度。 2、具备相应制度的落实措施，并有记录。 3、特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，药房及相关用药部门加强防盗工作，避免特殊 药物失窃。1、无管理制度扣2分。 2、制度未得到落实扣1分。 3、特殊药品保存不符合规范扣 2分， 发现药品失盗扣2分。 五、医技工作（65 分）（一）临床检验质量管理与持续改进(22 分)（1）临床检验满足临床需要，并能提供 24小时急诊检验项目服务，按照 规定及时出具规范的检验报告。101、开展日常检验项目血、尿、便常 规检验、ABO 血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、必要的生化检验：如血清总蛋白及白蛋白测定、血清丙氨酸 转氨酶（ALT、GPT）测定、胆红质（总胆红素、直接、间接胆红素）测定、血糖测定、血清钾、钠、 氯测定、血清尿素氮、肌酐测定、血清甲肝、乙肝五项、丙肝检查及 HIV 初筛、梅毒检查等；检验报告规范。2、提供 24 小时急诊检验服务 。3、建立报告的时限规定（常规报 告不得超过 30 分钟）。1、未开展日常检验项目，缺 1 项扣 0.5 分。2、不能提供 24 小时急诊检验 服务扣 1 分3、未建立时限规定扣 0.5 分，报告内容不规范一项扣 0.2 分。10（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 4到检验科检查。 1、医院检验科工作流程确保标 本收取、 报告发放要快捷、准确、安全。 2、对检验科进行安全培训，制定管理制度及安全操作规程。 3、检验科应有安全防护、废弃物处理等工作记录。1、一项不符合要求，扣 1 分。 2、无安全培训及管理制度、安全操作规程各扣 0.5 分。 3、无安全防护、废弃物处理等工作记录，扣1 分。 （3）落实质量评价与改进制度，按照 规定开展室内质控。 41、所开展的检验项目均有室内 质控，有完整 详细的质控记录同时建立失控记录及失控处理程序。2、对出现的问题有分析和改进 措施。3、室内质控的方法、质控品、判断规则、 检验标本的验收应严格执行有关文件规定。1、无室内质控记录扣 1 分2、对出现的问题无分析和改进 措施扣 1 分 3、无失控记录及失控处理程序扣 1 分。 4、1 项不符合文件规定扣 1 分。 （4）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 41、仪器、试剂应具备国家批准文号和注册登记的证明文件。2、仪器、试剂应有专人保管，检验仪器有使用、保养、维修及当前性能评价的记录。3、淘汰的设备与试剂有文字记录资 料。1、仪器、试剂无国家批准文号和注册登记的证明文件扣 1 分。2、仪器、试剂无专人保管扣 1 分，检验仪器无使用、保养、维修及当前性能评价的记录扣 1 分。3、淘汰不合格的设备与试剂无文字 记录扣1 分。 4、使用淘汰、不合格设备与试剂，此项不得分。（二）输血质量管理与持续改进（20分）（1）落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。 严禁非法采供血。161 医院没有非法采供血的情况。2、开展对临床用血的培训、检查、指导，不良反应及时处理。3.查病房输血病历 4 例，输血文件 规范， 临床用血适应症符合率98%。1、输血申请单、各种登记填写不规范扣 2 分。2、不执行输血前检验、核对制度扣 2 分。3、医院有非法采供血的情况扣 5 分。4、临床用血无培训、输血出现不良反应处理不及时、成份血使用率未达标 ，每 项扣 4 分。5、输血病历书写不规范、适应症不符合，每例扣 4 分。11（2）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2查资料，严格执行输血技术规 范， 预防和控制输血感染。 不执行输血技术规范扣 1 分，无 预防和控制输血感染方案扣 1 分。（3）完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 2查相关资料。具有输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查制度。无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查查理制度扣 2 分。（1）专业设置及其设备、设施满 足临床需要，能提供 24 小时平、急诊检查服务。 51.医院普通放射（一般透视、摄 影、胃 肠钡餐检查、口服与静脉造影），心电图检查、超声诊断等医疗设备、设施可满足临床诊疗服务要求。2.满足急诊放射、心电图、超声检查项目，满足急诊诊疗服务需求。1.上述设备不能满足临床诊疗服务要求扣 3分。2.不能提供 24 小时放射、心电图 、超声 检查项目扣 2 分。（2）执行技术操作规范，实行科学的 质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。4到影像科检查。1 医学影像执行技术操作规范。2 建立科学的质量控制标准，管理部 门对医学影像科室的质量评价记录及科学改进记录可查。3 建立临床随访记录。4 质量评价工作应由管理部门及临床科室共同开展。1. 未建立技术操作规范扣 1 分。2. 无记录扣 1 分。3. 无临床随访记录扣 1 分。4. 未共同开展扣 1 分。（3）报告及时、准确、规范，有审核制度。 71. 影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间两小时。2. 影像报告要书写规范，报 告由具有影像执业医师资格人员出具。3. 建立影像报告审核制度。1.超过 2 小时一例扣 1 分。2.影像报告书写不规范，非具有 执业医师资格人员出具的报告一例扣 1 分。3.未建立影像报告审核制度扣 1 分。（三）医学影像质量管理与持续改进（20 分）（4）环境保护与个人防护达到标准。 41.技术监督部门及卫生行政部门对环境和防护的监测报告应留有存档。2.具备放射工作人员及患者的防护措施。1.监测报告未存档扣 2 分。2.放射人员和患者的防护措施不符合规定扣 2 分。统计：甲片率30%。3 分。六、护理工作（110 分）、护理管理组根据医院的实际情况建立完善的护理管理组织体系。功能任务， 2实行主管院长领导下的护理部主任-病区护士长负责的二级管理体制。 无相应的护理管理体系不得分。12(2)实行目标管理责任制， 职责明确。 51、查阅资料，要求护理部有本年度护理工作计划及上年度工作总结。2、各科室在目标管理及工作计 划上是否与护理部保持一致。3、护理部有检查记录，对各科的评价结果与整改意见有告知记录。1、医院护理部无本年度护理工作 计划及上年度工作总结扣 1 分。 2、科室目标管理及工作计划与 护理部不一致扣 1 分。 3、护理部无检查评价记录或对 各科的评价结果与整改意见未告知护士长扣 1 分。(3)结合医院实际情况，制定 护理工作制度、护理应急预案并有相应的监督与协调机制。 6查阅资料，护理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早会制度、交接班制度、执行医嘱制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、护理差错与事故等级报告制度、抢救及特殊事件报告处理制度、病房安全制度、健康教育制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、请假、休假、离院制度、护理人员奖惩制度）。护理工作制度一项不完善扣 0.5 分。织体系。(16 分)(4)建立护理质量管理委员会，进行护理质量管理。 3 有监督检查工作记录。1、无护理质量管理委员会扣 1 分。2、无监督检查工作记录扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。(1)对各级各类护士的资质、 岗位的技术能力有明确要求。 10现场检查及查阅相关资料。1、护理人员依法执业率达 100%。 2、有护理人员理论及技能培训 ，并有 记录。 1、发现 1 人非法执业扣 4 分。 2、 护理人员未接受理论及技能培 训扣 1 分，无记录扣 1 分。 (2)对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等 级护理的质量与患者安全的需要。6 1、病房护士与床位比达到 1：0.4。 2、每班做到护理人员合理分工，责任到人。 1、护理人员配置一科未达标扣 3 分。 2、无责任分工扣 2 分。、护理人员管理（19分）(3)有护士在职培训计划。 3 有继续教育计划、培训计划及 记录。 无继续教育计划、培训计划及 记录扣 3 分。、护理工作制度、规(1)有健全的护理工作制度、 岗位职责、 护理常规、操作规程等文件或手册，并切实实施。5建立健全护理工作制度、护士 岗位职责（主管护师、 护师、护士、白班、夜班及护理员职责）、各科室疾病 护理常规及各项技术操作规程。未建立健全护理工作制度、护 士岗位职责、各科室疾病护理常规及技术操作规程， 发现一处扣 1 分。13范和职责（12分）(2)护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 7抽查考核 3 名护士，护士对各 项职责、常 规及技术操作规程的掌握程度。1 人对各项职责及常规掌握不熟练扣 1 分，1 名护士单项技术操作不规范扣 1 分。(1)建立并实施基础护理质量评价标准。 8 抽查 2 个临床科室，各临床科室基 础护理合格率90%。护 理基础设 施合格率85%。 1 个科室基础护理未达标扣 2 分。 护理基础设施合格率不达标扣 2 分。(2)建立并实施专科护理质量标准。 3 随机抽查 3 个科室，建立健全各 专科护理质量标准。 1 个专科护理质量标准未健全扣 1 分。(3)建立质量持续改进制度，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体 现在持续改进的过程中。5查资料。抽查护理部、护士长质量检查记录 5 份，做到科室每日自查，护理部每月检查一次。一项未做到扣 2 分。、落实护理质量考核标准、考办法和持续改进方案（21分）(4)按照江苏省护理病历书写要求及质量标准进行护理文件书写，有定期的 质量评价。5查看资料及现场检查。1、根据江苏省护理病历书写要求及 质量标准结合本医院特点，制定护理记录书写 补充规定，并 进行培训。 2、随机抽查 5 份护理记录书写情况。 1、未制定本医院护理记录书写 标准扣 1 分，未进行培训或无记录扣 1 分。 2、1 份护理记录未达标扣 0.5 分。 (1)护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。 3要求实行护理操作前告知程序，保 护病人的隐私，尊重病人的权益。 未实行护理操作前告知程序 1 项扣 0.5 分。 (2)基础护理与等级护理的措施到位。 4随机抽查 5 位病人。要求按护 理级别定时巡视病人， 发现病情变化及时报告医生处理，并准确 记录，基 础护理合格率90% 。1 项未达标扣 1 分。(3)护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 2护士应对住院患者的用药、治 疗提供规范服务（提供个体化的医学知识及健康指导；有重、高危病人 诊疗前，给药、治疗及使用保护性用具前，做到主动沟通与告知）。未达标扣 2 分。5、护理工作质量。（18分）(4)对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 2建立围手术期护理的相关制度和规范，并有切 实可行的方法。未建立或落实围手术期管理的相关制度和规范不得分。14(5)提供适宜的康复和健康指导。 2 随机抽查 5 位住院病人，护士根据病情提供适宜的服药指导、营养指导、康复训练，健康宣教等服务。 1 位病人提出护士未提供相关的指导扣 1 分。(6)密切观察患者病情变化，并采取相应的护理措施 3 随机抽查 5 份住院病人的护理记录，记录及时、正确。一份护理记录观察病情不仔细扣 0.5 分， 记录不规范扣 0.5 分。(7)各种医技检查的护理措施到位。 2 有专人负责接送病人做各项检查，并 负责领取报告单。 无专人负责接送病人做各项检查扣 1 分，由家属领取报告单扣 1 分。(1)对危重患者有护理常规，措施具体， 记录规范完整。 5随机抽查 2 名病人，特护病人需 设专人 24 小时护理，备有急救药品、器械、以供急用，制定并执行护理计划，有特护记录；一级护理病人定时巡视，严格观察病情变化。执行交接班制度，做好各项护理记录。随机抽查 2名护士考核其掌握病人的姓名、床号、诊断、治疗原则、护理要点、心理状态、饮食方面的资料。一名护士护理质量未达标扣 1 分，一名 护士对病人情况未掌握“七知道” 扣 1 分。(2)无过期药品，抢救物品完好，做到“ 五定“。 51、抢救药品无过期现象并按有效期 规范使用。 2、各种抢救物品完好，做到“五定”，落 实责任，有交接记录。 3、常规器械消毒灭菌合格。1、抢救药品有过期现象扣 2 分，未按规范使用扣 0.5 分。 2、抢救物品完好率未达到 100%扣 1 分，未落实责任扣 1 分。 3、器械消毒灭菌效果未达到 100%扣 1 分。(3)抢救设备完好率达 100%，并熟练掌握设备的使用与操作。 3抽查 2 名护士操作，掌握抢救 设备的使用方法并正确操作。 1 人不达标扣 1 分。操作不规 范扣 0.5 分。、危重症患者的护理质量（15分）(4)建立与完善护理查房。 2 制定护理业务、行政查房计划，并有查房记录。 无计划、记录扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。(1)建立与实施护理差错报告和管理制度。 3查阅资料。1、护理部有护理差错事故管理制度。 2、查阅科室护理差错事故登记报 告制度及有讨论记录。3、科室有质量控制小组。1、未建立护理差错事故管理制度扣 1 分。 2、科室未建立护理差错事故登 记报告制度扣 0.5 分，无讨论记录扣 0.5 分。 3、科室无质量控制小组及工作 记录扣 1 分。、差错报告和管理制度（9 分）(2)完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 3查阅资料、访视病人。护理部有专项护理质量管理制度，加 强基础护理质量检查，保证各项管理制度落实 。不符合标准不得分。15(3)能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 3查阅资料。护理部及科室定期对护理隐患与差错进行讨论、分析、制定纠偏措施，并有记录，每月护士长会反馈，进行评价。不符合标准不得分。七、院内感染工作（90 分）（）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制 传染病的传播和医源性感染。4全员了解传染病防治法等法律、法 规的相关内容；医院相关制度、诊疗护理常规及操作 规范健全；有控制传染病传播和医源性感染的消毒隔离措施。随机抽查 2 人，现场提问，一人不了解扣 1分，无制度及措施扣 1.5 分。1、传染病管理（8 分）（2）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 4 查看培训记录。 不定期培训不得分；无培训记录扣 2 分。(1)医院及相关科室配备国家有关的法律、法规、规章和规范、常规等规范性文本，制定落实医院感染管理的各项规章制度。5查资料。1、贯彻执行医院感染管理规 范、 消毒管理办法、医疗废物管理条例等有关法规文件。 2、有专职或兼职人员负责医院感染管理工作，建立健全工作章程及各项规章制度。 3、有完整真实的会议及检查记录 ，体 现持续改进。 1、有关法规情况一项未落实扣 0.5 分。 2、无专职或兼职人员扣 1 分、工作章程及各项规章制度未落实扣 0.5 分。 3、无科室会议、检查记录扣 0.5 分，记录不完整扣 0.5 分。 (2)定期对工作人员进行医院感染知识培训。 4查看培训记录，特别是新上岗 人员、 进修生、实习生的岗前培训。不定期培训不得分；培训记录不完整扣 2 分。2、医院感染管理与持续改进（42 分）(3)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 2到现场检查，处置室、治疗室、供应室、手术室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。一项不符合医院感染预防与控制的要求扣0.5 分。16(4）加强对医院感染控制重点部 门的管理，包括口腔科、手术室、产房、临床检