浅论异向运动与近用斜位

浅论论聚散运动与检查摘要：聚散运动是人眼一个重要的视觉功能。聚散运 动、 调节和瞳孔反 应被统称为距离感知三联动。传统的理论中，认为调节与聚散运动有着非常密切的关系。近用斜位检查，被认为是检查集合异常的手段，被直接用于 AC/A 值的计算中。本文将以四项聚散运动为基础，重点讨论近用斜位与集合异常之间是否存在关联，以及斜 视与聚散运 动之间的关系。一概述在这里先熟悉一下这两个词，异向运动及近用斜位检查。顾名思义异向就是指方向不同，异向运动实际上就是指眼球向相反的方向运动的方式。保证融像的眼球运动方式有两种，同向运动和异向运动。在跟踪远距离目标时，双眼会向相同的方向转动称为同向运动。而为了保持对不同距离目标的融像，就会产生异向运动。当目标由远向近移动时，双眼会同时向内转动，产生集合。而当目标由近向远移动时，眼球会向外展开，被称之为散开。集合与散开就是异向运动。那么到底什么是近用斜位呢？通过前面对异向运动的回顾，可以知道在观察近用目标时，双眼会产生向内的转动以保持正常的近融像，这一运动被称之为集合。为了保持正常的近融像，集合运动的结果必须使双眼视轴的焦点能够与目标物重合。反之，就被传统理论称之为近用斜位。但是，近用斜位的说法是否真正的合理呢？到底应该使用近用斜位呢，还是应该使用异向运动异常更为合理和贴切呢？本文中将从各个角度来阐述不同于传统理论的观点。1. 双眼的生理结构 图 1 为双眼眶的解剖示意图，从图中看到，人眼眶轴大致外展 25。然而如果人眼也与眼眶保持这样的方向，那么人人都将成为外斜视。为了抵消解剖上的外展，必须产生一定的集合量，才能实现对远目标的双眼单视。从图上可以看出，这个集合量为：眼眶轴与眼轴的夹角大致是 22.5，眼眶轴与视轴的夹角大致是 25。两个夹角的不同是由于黄斑中心不在眼球的正后极部，而是在正后极部的颞侧。也就是说视轴和眼轴的夹角大概为 2.5。这个集合角可以称之为生理性眼位。这一集合角的多少就成为斜视的主要致因。而远用斜位检查所测量的却恰恰就是这个生理性的集合角度是否正常。由此可见，斜视的形成与先天因素有着密切的关联。2. 距离感知三联动与集合反应 为了能够更加准确的阐述后面的观点，这里还要来了解一下眼睛的三联动。人眼之所以能够精确的跟踪不同距离的目标，且始终保持清晰的状态，是与图 1 双眼眶的解剖与张力性集合眼睛的距离感知三联动有着密切的关系。首先，在观察不同距离目标的时候，双眼会产生调节，以保证目标在各个单眼的成像清晰，由远至近时为调节增加，由近致远为调节降低。其次，为了保证不同距离的目标能够正常融像，双眼会产生异向运动，由远至近时为集合运动，由近致远时为散开运动。最后，为了弥补调节导致的屈光缺陷，瞳孔的大小会依据目标的距离产生大小的改变，由远至近时瞳孔缩小，由近至远时瞳孔散大。距离感知三联动之间有着密切的联系。例如，调节反应会导致异向运动和瞳孔反应。而利用集合也会导致调节和瞳孔反应。在传统的理论之中认为，产生 1D 的调节就会产生 1 个米角的集合，但是实际上调节和集合之间并不一定有着这样紧密的联系。就是说，产生 1D 的调节不一定就能产生 1 个米角的集合，相反，产生 1 个米角的集合不一定就能产生 1D 的调节。人双眼所产生的聚散度与某一瞳距在观察某一距离目标所需要的聚散需求有关。在观察同一距离的目标时，瞳距越大所需要的集合需求就越大。同一个人在观察不同距离目标时，距离越近，所需要的集合需求就越大。见表 1，表中为不同瞳距，观察不同近距离目标时所需的集合需求，单位为棱镜度。计算时，眼球的转动中心以角膜后 13mm 为准。表 1 瞳距、注视距与集合需求的关系瞳 距距离 56mm 58mm 60mm 62mm 64mm 66mm 68mm 70mm1000mm 5.5BI 5.7BI 5.9BI 6.1BI 6.3BI 6.5BI 6.7BI 6.9BI500mm 10.9BI 11.3BI 11.6BI 12BI 12.4BI 12.8BI 13.2BI 13.6BI330mm 16.2BI 16.8BI 17.3BI 17.9BI 18.4BI 19BI 19.6BI 20.1BI- 3 - 3 -二. 集合反应的分类实际上全部的聚散由四种聚散组成，分别为张力性聚散：是指双眼从生理静息时的视轴位置与眼眶轴之间的夹角。调节性聚散：就是由于调节反应引起的聚散。融像性聚散：是指对视网膜分离的像的反应而产生的双眼异向运动。距离感知性聚散：又被称之为自主性聚散和心理性聚散，是由于物体距离原因引起的反应性聚散。这样就不难看出，实际上调节性聚散只是全部聚散的一个部分。有人认为，距离感知性聚散是调节性聚散的一个部分。但是，为什么 60 岁以上的老年人已经调节完全丧失了，在正透镜的辅助下依然能够保持这正常的近融像呢？如果要说这是完全由于融像性聚散引起的，那么一个小小的实验就可以证实这样的观点可能存在偏差。1. 实验论证：现在再通过几个小小的实验来了解一下聚散运动过程中的一些现象。以下的实验在屈光状态完全精确的矫正状态之下，且无双眼视机能障碍。（1）实验一：这个实验可以选择 60 岁以上的老年人为对象，直接进行实验，也可以选择年轻人为对象，实验对象的远用斜位检查为正常或在摩根正常值范围之内，年轻人采用睫状肌麻痹或以高度数正透镜放松调节后进行实验。实验方法是遮盖任意一只单眼，同时将一个目标由远至近移动，结果发现被遮盖眼向内发生偏转。如果距离感知性聚散属于调节性聚散的一个部分的话，当调节下降为零之后，或调节被放松之后，只有融像性聚散起作用，那么我们在遮盖单眼的情况下，改变目标的距离，又不应该产生融像性聚散反应。但是结果却正好相反，聚散反应依然存在，因此可以推断，当调节性聚散与融像性聚散被破坏后依然能够产生双眼聚散，这是由于距离感知性聚散在起作用。这个实验说明，在调节与近融像都被破坏的情况下，依然能够发生集合反应，这是由于对距离的感知能力是最直接和最简单的，因此当距离改变时，距离感知性集合也就随之产生，这是一种最简单的集合反应。目标的距离由远至近，集合增加。而当目标的距离由近至远，集合降低。（2） 实验二：在综合验光仪前 33cm 处放置一个光源，双视孔放到平光位，令被检查者（远斜位检查在摩根正常值范围之内均可）观察光源，此时被检查者告知光源为一个。在一只眼前突然插入水平马氏杆透镜，发现被检查者并没有立刻告知点线分离，相反，被检查者报告看到的现象是点线重合。但是很快，点线开始分离，一直到稳定的分离状态。此时的实验并没有完成，在此情况下，迅速的抽出水平马氏杆，结果我们又发现被检查者的报告是，看到了两个光源，也就是我们所说的复视。此例中为什么在突然插入水平马氏杆之后，并不是立刻出现融像分离的现象。而是经过一段时间之后才出现点线分离的情况呢？而在突然抽出马氏杆后会出现两个光源的复视情况呢？其实这个实验正好说明了调节性聚散运动、融像性聚散运动和距离感知性融像运动均参与了集合反应。当双眼在无融像破坏的情况下注视 33cm 的光源时，双眼的各项集合功能对于集合反应的贡献正常，因此，近融像正常。而当突然插入水平马氏杆时，近融像虽然被打破，但是由于融像性集合还未能够做出及时的撤退，此时依然保持者原有的融像眼位，所以点线并没有分开，处于融像时的点线重合的位置。但是，随着近融像被破坏的时间延长，融像性集合被破坏眼位发生外展，此时点线就会逐渐分离开来。当分离稳定后融像性集合被完全破坏，但是调节性集合及近感知性集合却依然保持。此时如果突然抽去水平马氏杆，由于融像性集合不能立刻启动，所以出现复视。从这个实验中，我们知道，在正常情况下，当融像性聚散被破坏后，在调节性聚散及距离感知性聚散的作用下，双眼仍然能发生相应的聚散反应。当近融像被破坏时，如果调节存在，则正常的反应是在调节性聚散及近感知性聚散的作用下，双眼做出散开的反应。（3）实验三：选择调节力强的年轻人，使用马氏杆做近用斜位检查。检查前做好屈光状态检查，然后在屈光状态完全的矫正情况下进行 33cm 近马氏杆检查，此时调节正常。当旋转棱镜给予一定量的基底向内的棱镜之后，点线重合，在稳定的状态下，双眼同时加上3.00D，此时被检查者会报告点线重新分开，在增加了基底向内的棱镜度之后点线会重新重合。通过此实验，我们可以看到这样一个有意思的问题，当近马氏杆破坏融像性集合后，眼球发生了一定量的外转，但是由于调节性集合与近感知性集合的作用双眼依然保持这一定量的集合，但是为什么在增加了3.00DS 的球镜后，基底向内的棱镜度会进一步增加呢？这是由于调节被放松后，调节性集合被破坏的原因。但是值得注意的是即使调节性集合与融像性集合都被破坏之后，双眼依然保持着一定量的集合，此时的集合就是近感知性集合。此实验中，我们知道在融像被破坏后，调节的增减引起调节性聚散反应。当调节增加时，产生调节性集合。而调节降低时，产生调节性散开。（4）实验四：选择调节力强的年轻人，屈光不正完全矫正，远用斜位检查无斜视或在摩根正常值范围之内。令被检者在配戴3.00DS 负球镜，且在不使用任何破坏融像的前提下注视远处的斜视检查视标，或马氏杆检查用的圆点，等视标在调节的作用下变清晰后，突然插入破坏融像的镜片或马氏杆透镜。此时，被检测者表示，视标先是呈融合位置，然后视标逐渐分离，需用基底向外的棱镜给予矫正。此实验，中双眼在加上3.00DS 注视远目标，但未加任何破坏融像的镜片时，能够看清楚视标说明双眼产生了3.00DS 的调节，然而却并没有产生复视，这就说明了此时有正常的融像。随后的实验进程进一步的证实了这一点。当我们突然插入破坏融像的镜片或马氏杆透镜后，斜视视标先保持在一个正位上，但是随着时间的推移，视标逐渐发生偏移，且需用基底向外的棱镜进行矫正。这就又说明了什么问题呢？其实，当调节产生的时候，正常情况下会产生调节性集合，如果调节性集合一旦产生，那么视轴必然会同时向内转动，导致融像异常。但是，为了避免复视的产生，保证正常的远距离融像，双眼视轴必须保持原有的方向。由于目标的位置处于远处，因此，不会产生近感知性集合。然而为了保持正常的融像，在融像性聚散的作用下控- 5 - 5 -制了调节产生的调节性集合的产生。但是，一旦融像被破坏，融像性聚散也就发生了改变，在融像被破坏的开始，融像性聚散并没有立即消失，而是与调节性聚散发生冲突，所以聚散运动不会马上开始，随着时间的延长，调节性聚散开始发生作用，融像性聚散逐渐降低，所以此时观察远用斜视视标时，开始出现内斜视的特征。这是正由于融像性聚散功能破坏后，不能维持原来的远融像的状态，而调节性聚散开始起作用，随着调节的增加，调节性集合也随之增加，眼球发生内转，出现类似于内斜的情况。证实远融像被破坏时，如果调节存在，则在调节性集合的作用下，双眼发生内转。实验四又给出了一个有意思的现象，就是调节的变化只会带来聚散变化的倾向，而聚散如何变化则是由是否保持融像来决定的，当然距离感知性的聚散也起到一定的作用。也就是说，当调节改变时在融像的控制下决定了聚散是否产生，以及聚散产生的程度。通过四个实验，我们还发现，距离感知性聚散不会受到融像和调节变化的影响，他只随着距离的改变而改变。（5）实验结论：聚散运动的产生过程是这样的。首先张力性聚散决定了是否存在斜视。在张力性聚散正常的情况下（无斜视） ，当目标距离改变时，距离感知性聚散首先起作用，在他的作用下双眼发生聚散反应。随着距离的改变，为了保持目标的清晰度，调节产生，调节性聚散随之产生。但是为了保持注视不同距离目标时，始终保持双眼单视，在融像的刺激下，融像性集合产生。通过实验我们可以推测，在全部的集合中，调节性聚散是能够被融像性聚散所控制，这个推论可以通过实验三的结果证实。或是调节性聚散可以被距离感知性聚散及融像性聚散所弥补。这个推论可以从实验二中得到，这样也可以解释为什么 60 岁以上老年人依然存在近融像，这也可以解释为什么他们并没有出现近用复视或单眼抑制的问题了。在传统的斜视形成理论中有与调节有关的部分。大致是说远视引起内斜，近视引起外斜，此理论的依据是近视的调节松弛，而远视的调节增加。然而，我们从前面的眼眶解剖结构得知，实际上斜视的形成与张力性聚散有关。张力性聚散值大于生理性眼位正常值为内斜，张力性聚散小于生理性眼位正常值为外斜。这个正常值就是眼眶轴与眼轴的夹角22.5，或是眼眶轴与视轴的交角 25。那么调节到底是否会对斜视的形成造成影响呢？实际上，实验四给的结果可以给我们这样一个推论。调节的变化给予了聚散的倾向，但是由于距离感知性聚散与融像性聚散的控制，并不一定真正的发生。以实验四为例，当注视远目标时，调动+3.00DS 的调节后，为了保持远融像，在距离感知性聚散和融像性聚散的作用下，双眼始终保持远融像的眼位，但是集合的倾向已经产生。当远融像被破坏后，调节性聚散开始起作用，所以远用斜位检查视标就出现了类似内斜视的特征。但是与斜位不同的是，远斜位和静息眼位的视轴或眼轴与眼眶轴的夹角量值的大小有关。而实验四中的检查结果是调节性集合眼位与静息眼位的夹角。这两者之间是截然不同的。实际上此时检查的恰恰是调节性集合的量值。2. 关于 AC/A 的讨论：AC/A 是调节性集合与调节之比，它成为衡量调节与集合关系的一个重要指标。AC/A的计算需要根据计算的方法采集数据。远用斜位和近用斜位是两个重要的数据。为了更好的探讨，接下来需要回顾一下远用斜位和近用斜位的检查方法。前面提到过，远斜位和静息眼位的视轴或眼轴与眼眶轴的夹角量值的大小有关。这个量值的大小等于正常状态下眼眶轴与眼轴夹角 22.5或眼眶轴与视轴的夹角 25加上所测得的斜视度的和，这个和就是静息眼位时眼轴或光轴与眼眶轴的夹角。也就是说，如果以眼眶轴与眼轴的夹角为准，那么大于 22.5 度为内斜，小于 22.5为外斜。如果以眼眶轴于视轴的夹角为准，那么大于 25为内斜小于 25为外斜。当我们测得融像眼位与静息眼位之间的值是5 为内斜，那么加上正常值，22.5 或是 25之后就得到了静息眼位眼轴或视轴与眼眶轴的夹角值为 27.5或 30。反之测得的融像眼位与静息眼位之间的差值是 5为外斜，那么就得到了此静息眼位的眼轴或光轴与眼眶轴的夹角值为 17.5或是 20。在通常的远用斜位检查中，我们只使用检查出来的融像眼位与静息眼位的差值，而不是使用静息眼位时眼轴或视轴与眼眶轴的夹角。在进行远用斜位的检查必须有一个检测基点，这个基点就是融像眼位，即生理性集合眼位。但是，近用斜位的检查呢？当双眼注视近目标时，必须产生集合，那么此时的眼位实际上是一个动态眼位，这个动态的近眼位是由近感知性集合、调节性集合与融像性集合共同作用而形成。因此，近用斜位的检查首先就缺少了一个静态的眼位或静息眼位。其次当做近用斜位检查的时候，必须要破坏近融像，而从前面的实验中得出了这样一个推论，在正常情况下，当近融像被破坏之后，融像性集合也被破坏，此时眼球会发生外展，这个外展的幅度就是融像性集合的大小，而剩下来的这是近感知性集合与调节性集合的总和。而此时在进一步的降低调节，则调节性集合也随之降低，直至调节为零时，调节性集合也消失，仅剩下近感知性集合在起作用。因此，对于近用斜位检查一说，是否合理是值得思考的一个重要问题。个人认为这样检查的结果，实际上是对 3 类聚散功能的检测结果，即距离感知性聚散、调节性聚散和融像性聚散。如果事实确如上所述，那么多年以来在双眼视觉检查中，有关近用斜位检查的理论将被推翻。取而代之的将是三项聚散度检查。由此看来，AC/A 的检测中也可能存在这一定的问题。下面在对传统的 AC/A 检查与计算中的问题做进一步的阐述。近用斜位的检查和计算方法有三种形式。分别是隐斜法、梯度法的调节刺激法和梯度法的调节放松法。首先来看看隐斜法（计算法）：检测方法是移动固视目标分别测定看目标在 6 米和0.33 米处时的隐斜度。计算公式为：，DonPAC)(/- 7 - 7 -中文表示为： 调 节近 隐 斜 度 远 隐 斜 度瞳 距 AC/式中：PD 为瞳距（厘米） ， n 为近隐斜度（棱镜度） ， o 为看远隐斜度（棱镜度） ，D为调节量（D ） 。这样的计算法就存在一些问题，关键就在于（ n o） 。因为，n 这个所谓的近用斜位，实际上是融像性集合的值。那么（ n o）这个近斜位值实际上是融像性集合减去远斜位值，而调节所引起的集合却并没有得到检测，所以这个差值是不是值得我们思考和怀疑呢？再来看看梯度法中的调节刺激法和调节放松法：调节刺激法是先测量 6 米处目标时的隐斜度，然后于眼前插上-1D 的球镜片测定其隐斜度，两次隐斜度之差为 ACA 比值。此时测量的是什么？这个检查只是整个集合中调节性集合的部分，且检查的是注视远距离目标时，进行调节刺激所产生的集合倾向的大小，这个集合倾向不等于注视 1 米处的所需集合值，1 米处所需的集合量应该等于近感知性集合、调节性集合与融像性集合的总值，所以梯度法的测定值不能表征整个集合。而调节放松法则是，被检查者双眼注视 0.33 米处的目标，测定其隐斜度，然后于眼前插上+1.00的球镜片再测定其隐斜度，两次隐斜度之差被调节度除即为 AC/A 比值。AC/A （1 0）/1D。这个调节松弛法的计算值应该说明的是 1D 的调节所能够带动的集合量，调节性集合只是整个集合需求的一个组成部分，它不能代表整个集合，融像性集合、近感知性集合与调节无关。这样就不免会产生出一个疑问，AC/A 值的意义到底是什么？以下引用视光学理论和方法中第 156 页第四节的一小短文字：“Muller 实验证明，调节和集合一起出现，当出现一定量的集合时，不同的个体会出现不同量的调节（用棱镜来表示）和每单位调节（用屈光度 D 来表示）比率来表示，即 AC/A 比率。 ”需要知道的是在这段文字中出现“一定量的集合”是单指调节性集合，还是调节性集合、近感知性集合与融像性集合的总值？如果单指调节性集合，那么调节性集合与调节之比到底与全部的集合存在什么样的必然联系呢？显然没有。如果这里的集合是指总集合，同样也存在问题，首先 AC 被定义为调节性集合，那么总集合怎么能说是调节性集合（AC）呢？其次，集合与调节之比的结果按照数学的解释应该是，单位调节所应该产生的集合量。但是总集合量的大小与调节没有必然的联系。即使在完全没有调节的情况下集合依然存在。例如：3.00DS 的近视眼，在看 33cm 近处目标时的调节为零，但是他们一样存在正常的集合，只不过调节性集合被近感知性集合与融像性集合所弥补。这样也就可以解释，为什么老年人并没有因为调节的丧失而出现集合异常的问题了。所以如果单纯的从调节性集合与调节之比来衡量集合的状况是不够的，也是不合理的。因此，本文认为 AC/A 的计算方法和实际意义值得商榷。三聚散反应过程及检查 1. 聚散反应过程 通过前面的论述，对集合的建立应该有了一个初步的了解。但是，集合的形成过程和顺序到底是怎么样的呢？现在在来做一个小小的实验。将较小目标快速地插入或移动到正常眼前 33cm 处，观察眼球的转动过程和整个视标的清晰时间。通过这个实验，不难发现，当目标突然插入或快速移近到 33cm 时眼球立刻做出了向内转动的集合反应。但是，刚开始视标处于模糊和复视的状态下，在停顿 12后复视消失视标变清晰。这个实验反过来，即由近至远移动目标，也同样会得到上述现象。实际上，这个实验告诉我们了聚散运动的大致顺序。当目标距离改变时，距离感知性聚散首先起作用。在距离感知性聚散的作用下引起调节，而调节又同时引起调节性聚散与融像性聚散反应，直至整个视标清晰为止，此时调节和聚散运动反应过程才最终结束。但是调节性聚散与融像性聚散到底是有先后顺序，还是同时进行非常难以判断。2. 聚散功能检查 前面讨论过近用斜位检查实际上是在进行融像性聚散、调节性聚散及距离感知性聚散的检查。在 AC/A 的计算中，将融像性聚散量等同为是近用斜位，这应该值得我们思考。而 AC/A 的意义值得商榷。 那么到底如何进行聚散功能检查呢？实际上就是对三项聚散检测，尤其是对调节性聚散和距离感知性聚散的检查。方法基本采用以前的近用斜位检查，只不过应该称之为聚散功能检查。检查的过程与以前的近用斜位检查略有不同，每一个值的意义和作用也与以前有着明显的区别。被检者必须进行精确的屈光矫正。检查开始时，被检查者需要在融像不被破坏的情况下，观察 33cm 处的近用斜视视标，然后突然插入破坏融像的相应镜片，观察插入时的斜视视标是否处于融像位，如果处于融像位，且随插入的时间延长而分离则认为融像性聚散反应正常。接着在融像被破坏，斜视视标出现融像异常，且稳定的情况下，用棱镜加以矫正，直至矫正后斜视视标恢复正常，且稳定，此时的矫正值就是融像性集合的值。接下来在此基础上，再在双眼前同时增加3.00DS 的正透镜，破坏调节，使调节性集合得到放松，近用斜视视标再次出现异常，然后继续增加棱镜度直至视标恢复正常且处于稳定状态。此时所得到的棱镜值就是融像性集合与调节性集合的总值，减去融像性集合就是调节性集合值。将总集合量减去融像性集合与调节性集合的和，所得到的就是近感知性集合的值。值得注意的是，集合总值的大小与瞳距有着密切的关系。我们知道每个个体有着不同的瞳距，而每个瞳距在观察同一距离目标时，会产生不同量的聚散反应。瞳距越大对同一目标的聚散反应就越大。例如，68 瞳距者，在观察 33cm 处目标时所需要的集合总量通过计算为 19.6BI，而 60 瞳距者在观察同一距离目标时仅需要产生 17.3BI 的总集合量。因此，不同瞳距者在观察同一距离目标时，所产生的融像性聚散、调节性聚散和距离感知性聚散各值的多少，是有区别的。只要测得正常情况下的融像性聚散与调节性聚散值大于零且小于该瞳距的总集合需求量，就没有理由认为集合存在异常。因为完全有可能融像性集合不肯放松，或被调节性集合与近感知性集合替代，导致测量结果为零。或者由于调节性集合与融像性集合弥补了近- 9 - 9 -感知性集合的缺陷，导致当这两项都被破坏后近感知性集合为零，此时破坏融像性集合与调节性集合所测得的棱镜度正好等于该瞳距注视近距离目标所需的总集合度。例如：无斜位情况下，67mm 瞳距在观察 33cm 处的目标时，应该产生 19.2 个棱镜度的内转，在融像性集合完全被破坏的情况下可以测得 9 个棱镜度基底向内的融像性集合量。而用3.00DS 的正球镜，进一步破坏调节之后，能够测出 12 个棱镜度基底向内的融像性集合与调节性集合总量，减去融像性集合后，为 3 个棱镜度的调节性集合量，剩下的就是近感知性集合量值。那么 12 个棱镜度是否正常呢？按照摩根正常值来看明显的超出了这个范围。然而，这样的情况属于不属于正常呢？也许这个值再大一些也不为过。对于 67 的瞳距，只要测得的聚散值在 019.2BI 个棱镜度之间，应该都不能算作异常。只不过可能其中的某一项聚散功能出现异常，该项聚散功能被其他两项聚散功能所替代。但是如果该值显示为内斜或大于 19.2BI 则可能存在异常。此时就要对比远用斜位检测的情况。3. 聚散功能异常的判断：判断三项聚散功能是否存在异常可以通过以下方法来获得信息。（1）融像性聚散功能异常：表现为在调节正常，融像被破坏的情况下观察 33cm 处近距离斜视视标，没有测出眼位回转倾向，及棱镜度为零。但是使用3.00DS 的正球镜后眼位开始发生外转。说明融像性聚散被调节性聚散及距离感知性聚散所替代。调节性聚散与距离感知性聚散总和等于该瞳距观察该目标时的集合需求。（2）调节性聚散功能异常：表现为融像性聚散被破坏后测出一定的基底向内的棱镜度，但是当调节破坏后棱镜度并没有发生改变。距离感知性聚散与融像性聚散之和等于该瞳距观察近目标时的集合需求。说明融像性聚散与距离感知性聚散弥补了调节性聚散的不足。（3）距离感知性聚散异常：表现为融像性聚散和调节性聚散被破坏后，两者之和等于该瞳距观察近目标是的集合需求。说明融像性聚散与调节性聚散填补了距离感知性聚散的缺陷。在融像性聚散的作用下，当调节性聚散或距离感知性聚散存在问题的时候，都容易被它弥补。但是反之融像性聚散出现问题，靠调节性聚散和距离感知性聚散替代时往往会出现困难，导致视疲劳，此时需要给予一定量的棱镜即可缓解症状。（4）聚散功能异常的分析：当远用聚散正常时，近用集合检查表现为基底向外（集合过度型） ，或是基底向内值大于某一瞳距观察近距离目标时所需的集合需求（散开过度型） 。此类现象往往在融像性聚散的作用下，存在近融合。1）集合过度型：这种类型的集合异常与正常的情况相反，检测时破坏融像后，得到的不是基底向内的棱镜，而是基底向外的棱镜。也就是说，这类人在观察近距离目标时，眼球的运动不是向内转，而是向外展。但是远用斜位的检查则可能是完全正常的，或是外隐斜，或是远用为低度内斜，而集合检查时却得到大度数基底向内的棱镜。通常人们认为这是由于调节或是过度调节而导致的过度集合所至。然而，这也是不一定的事情。通常情况下在做集合检查的过程中，近融像被破坏后，斜视检查视标随即出现过度的集合倾向，此时使用基底向外的棱镜可以矫正，当加入该距离调节放松所相应的正球镜放松调节，进一步破坏调节性聚散后变为轻度散开状态、过度集合的倾向消失或是过度集合大幅度降低，值得注意的是，这类人群的距离感知性聚散依然保持这较高的水平，这点可以从调节性聚散破坏后所测得的低集合值、零散开值或低散开值来说明。这一类人群的聚散异常的确与调节有关，但并不一定是过度的调节所引起。原因很简单过度的调节将会导致近目标清晰度的下降。但是有意思的是，集合过度形聚散异常，并不一定就是由调节所引起，有些调节完全丧失的老年人，在没有调节的情况下，依然呈现出过度的集合状态。如果按照传统的理论来看，当调节被放松后，过度的调节性集合会被纠正，至少也应该降低。所以，有时候这样的问题可能完全与调节没有关系，而是距离感知性聚散出现问题。而融像性聚散在这种异常情况下，为了保持近距离融像而动用散开功能。2）散开过度型：散开过度类型的集合检查值大于所需的集合需求。在检查时破坏融像以及调节之后得到的基底向内的棱镜度要大于所需要的集合需求。有时候在做集合检查时，当融像被破坏后随即出现这种现象，也有在调节性聚散被破坏后才彻底显现出来的。但是不管怎么说，这种情况一定与距离感知性聚散有这某种密切的关联。调节性聚散有时能够抑制这样现象的发生，而融像性聚散最终保证正常的近融像。有一点可以肯定无论是集合过度形还是散开过度形，在融像性聚散度的作用下都能保证近融像。但是由于集合过度形在近距离工作时，眼球需要向外散开才能保持融像，而散开过度形只是需要更大幅度的内转。相比较之下，散开的困难大于集合，因此集合过度形容易导致近用视疲劳的发生。四. 隐性斜视对聚散反应造成的影响隐性斜视者不一定会导致聚散功能异常，因为在一定的范围内，融像性聚散会保证双眼对近距离目标的融像。但是外斜和内斜由于他们的静息眼位的差别，对聚散功能有着不同的影响。图 2 外隐斜的张力性集合角 图 3 内隐斜的张力性集合角1. 外隐斜对聚散运动的影响：从图 2 中可以看到，生理性集合眼位的正常眼轴方向 b，而a b ab- 11 - 11 -张力性眼位方向为静息时的外斜眼轴方向 a。存在外隐斜的人，为了保持融像，无时无刻都要动用融像性聚散功能。由于外隐斜的张力性集合角（图 2 中的 a）小于生理性集合角（图 2 中的 b） ，所以静息眼位是为外斜特征。在观察远目标时，在融像性聚散功能的作用下必须产生一定量的集合，以弥补张力性集合的不足。此远融像性集合量的大小就是该眼的远用外隐斜的量值。而当注视距离由远至近移动时，在近感知性集合、调节性集合与融像性集合的作用下内转增加，但是近感知性集合、调节性集合与融像性集合要弥补大于该眼位对近距离目标集合需求不足的部分集合，这个多余的部分正好等于远用外隐斜视的量值，且融像性集合起着主导作用。因此不难看出，外隐斜要想保证近融像，将要付出比正常者更多的集合量。而且，外隐斜越大所要付出的集合就越大。所以，轻度的外隐斜在融像性聚散的作用下，能够保持远用和近用融像正常。但是，随着外隐斜的增加，近用所需的集合需求也随之增加，当斜视度达到一定程度后，无法保持所需的集合需求，近融像发生困难，导致复视的发生。严重的外隐斜视由于融像性聚散无法保证或者无法长时间保证远融像，因此会出现显性斜视或者间歇性显性斜视的发生。部分显性斜视和间歇性显性斜视由于度数较大，无法通过光学的方法进行矫正，需要手术治疗。而多数隐性外斜视，通过三棱镜可以有效的降低融像性聚散运动量，降低眼外肌的疲劳，在观察近距离目标时，过度的集合需求也得到缓解，所以隐性外斜通过三棱镜的矫正效果非常明显。2. 内隐斜视对聚散运动的影响：从图 3 中我们可以看到，生理性集合眼位的正常眼轴方向 b，而张力性眼位方向为静息时的内斜眼轴方向 a。存在内隐斜的人，由于内隐斜的张力性集合角（图 3 中的 a）大于生