血细胞形态学检验存在问题与临床实践

【检验】血细胞形态学检验存在问题与临床实践2014-10-06 济南百博生物技术股份有限公司血细胞形态学检查是血常规检验的主要内容，也是医学检验人员必须掌握的基本功。近年来，随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生，已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。造成上述现象的原因较多，应积极研究对策，确保血细胞形态学检验质量不断提高。一、专业知识面窄造成漏检与对策血细胞形态学检验涉及到红细胞、白细胞、血小板及其它异常细胞形态学的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态学 知识面窄而造成漏检，甚至引发医疗纠纷。例 1，男、8 岁，主因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊，甲院查血常规 RBC 3.81012/L，HBG 105g/L，WBC 4109/L，PLT 84109/L，按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似，血象中粒细胞胞质中多见Dhle 小体，并伴有巨大血小板。其母血象与患者近似。结合临床诊为 May-Hegglin 畸形。家属认为甲院检验人员工作不认真，要追查其责任，后经耐心解释，家属不再追究。例 2，患者，男， 80 岁，因发热查血常规，甲院化验报告，RBC 3.51012/L， WBC 20.3109/L，W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分群)，未提示形态学异常，PLT 160109/L。转乙院 W-SCR 0.74 , W-MCR 0.07 ,W-LCR 0.19（三分群）。查血象多为带空泡的绒毛淋巴细胞，骨髓及血涂片证实为伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤，家属拟起诉甲院延误诊断，由于本病非常少见，经解释，家属理解。对策：普及血细胞形态学知识，不断提高检验人员业务水平。从事血细胞形态学的检验人员上岗前应接受正规培训。建立形态学检验人员评价认可制度。加强血细胞形态学室间质评工作，对多次不达标实验室应提出警告。二、染色技术不正规发生漏诊与对策有些基层实验室使用快速染色法，这种染色法操作迅速，但不适合鉴别细胞结构。例 3，女，4 岁，主因皮肤出现小脓泡、肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.11012/L，HBG 93g/L，WBC 3.8109/L，血涂片快速染色后白细胞分类为 N 0.63，L 0.36，M 0.01，未报形态学异常。转到乙院后查血象，中性粒细胞胞质中有粗大紫灰色颗粒，淋巴细胞胞质中可见到 12 个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断为 Chediak-Higashi 综合征。患者家属对早日确诊非常满意。对策：提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的 Romanowsky 染色法，也可使用 Wright、Giemsa 或 Wright-Giemsa 混合染色法。严格按标准化程序进行染色。采用快速染色法的单位应定期更换分染试剂，以免影响染色质量。三、仪器法引发的医疗纠纷与对策随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至引发医患之间的矛盾，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。1、异常结果提示未引起重视例 4，患者，女， 40 岁，因干咳而住甲院，血常规检查提示 WBC 11109/L，三分群血细胞分析仪 MCR 0.19，异常提示 F2，未查血片。后患者转外院住院，多次查血常规，嗜酸粒细胞高，确诊为支气管哮喘。先后支付医疗费用较多，认为甲院延误了诊断，要求赔偿。例 5，患者，女， 38 岁，脑外科术前查血常规，血液分析仪 RBC 4.251012/L，PLT 58109/L 。异常提示为 PLT 直方图 DW，医生不给做手术，转内科进一步检查。再次以手工法计数 RBC 3.851012/L， PLT 114109/L，血片内有巨大血小板，又转去手术。患者家属认为延误了治疗过程，应处理当事人。2、有报警信号不会利用例 6，患者，女， 15 岁，因贫血和白细胞高从甲院转来乙院，家属带来甲院血常规化验单上有 WL 报警信号，通过复查血涂片，白细胞增高是由于出现大量有核红细胞，经校正为患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况，要求追究当事人的责任。例 7，患者，女， 28 岁，因贫血在某院门诊查血常规，RBC 1.981012/L，HBG 90g/L，HCT 0.24，RBC 、HCT 及 MCV、MCH、MCHC均提示 RU，未进一步复查就发出了化验报告。医生拿到化验单后，认为 HGB与 RBC、HCT 等结果不一致，要求重新查血常规。血标本经加温 30 分钟后上机， RBC、 HGB、HCT 等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。3、血常规不做镜检传统的血常规检查都要求血涂片染色后镜检，随着血液分析仪的使用及工作量不断增加，有的实验室仅凭仪器分类就发出报告，从而造成漏诊或误诊。例 8，患者，女， 20 岁，阴道不规则出血查血常规，RBC 1.301012/L，HBG 105g/L，WBC 2.4109/L， W-LCR 0.72， W-SCR 0.28(两分群 ) 。数天后再次查血象，镜检中性粒细胞 0.08，淋巴细胞 0.38,幼稚细胞 0.54。骨髓象报告 AML-M3。患者家属质问检验人员，为什么不早给做镜检？后因领导承担责任，家属未再追究。例 9，患者，男， 30 岁，因发热、血便在当地医院查血常规，RBC 1.311012/L， WBC 5.2109/L，PLT 66109/L，转上级医院后查血常规，RBC 1.651012/L， WBC 6.2109/L，NE 0.646，LY 0.335，MO 0.005，EO 0.005，BA 0.005（五分类），DF1、DF2 均提示大细胞图形，两院都未报告镜检结果。送骨髓和血涂片后，髓象和血象可见多数被吞噬和散在真菌，培养证实为马尔尼菲菌感染。对策：上岗前应经过岗位培训，检验人员能分析直方图和散点图的变化规律。上机者应掌握异常报警的含义。手册中应明确规定白细胞分类过筛后不能发出报告的标本，要进行染色镜检。加强与临床的联系，对可疑标本要与临床协作，早日提供形态学信息。四、判断能力导致误诊与对策血细胞形态学的改变可见于恶性疾病，也可见于良性疾病，仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有发生。例 10，患者，女，36 岁，主因淋巴结、肝、脾肿大入甲院， RBC 3.51012/L，HBG 98g/L， WBC 3.8109/L，N 0. 42，L 0. 53，M 0.05，血片尾部可见不典型单核细胞，PLT 80109/L。骨髓象异形组织细胞多见，实验室考虑有恶性组织细胞