2016休克患者的麻醉

2016休克患者的麻醉 休克 是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。休克分类与处理原则休克分类与处理原则 导致休克发生的重要环节是有效循环血流量减少。有效循环血流量主要受三个因素的调节，即血容量、心排血量和外周血管阻力。影响三者中的任何一个因素，均可导致休克的发生。低血容量性休克低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血的丢失、血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、妇产科疾病所引起的出血。低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继续失血或失液，迅速恢复有效循环血容量为主，根据病情决定是否使用升压药。心源性休克心源性休克 心源性休克是由于各种严重心脏疾病引起的急性心源性休克是由于各种严重心脏疾病引起的急性心功能衰竭所致，常见于大面积急性心肌梗死，心功能衰竭所致，常见于大面积急性心肌梗死，还见于弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓还见于弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。 处理原则包括补充血容量以维持理想的前负荷，处理原则包括补充血容量以维持理想的前负荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置等，尽早行介主动脉内球囊反搏、心室辅助装置等，尽早行介入或手术治疗。入或手术治疗。脓毒性休克脓毒性休克 脓毒性休克可见于各种病原微生物感染引起的脓脓毒性休克可见于各种病原微生物感染引起的脓毒症。由于各种微生物的毒素各异，作用不尽相毒症。由于各种微生物的毒素各异，作用不尽相同。同。 治疗首先强调病因治疗，即控制感染，同时给予治疗首先强调病因治疗，即控制感染，同时给予液体复苏、正性肌力药和血管活性药，酌情联合液体复苏、正性肌力药和血管活性药，酌情联合应用人活化蛋白、细胞因子活性剂、强化胰岛素应用人活化蛋白、细胞因子活性剂、强化胰岛素治疗和糖皮质激素治疗。治疗和糖皮质激素治疗。过敏性休克过敏性休克 过敏性休克是以过敏性休克是以 IgE为介导的对变应原的全身性反为介导的对变应原的全身性反应，大多数是典型的应，大多数是典型的 I型变态反应在全身多器官尤型变态反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。其是循环系统的表现。 去除过敏原，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药去除过敏原，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药，糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。若发，糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。若发生气道梗阻或者高危患者，推荐早期行气管插生气道梗阻或者高危患者，推荐早期行气管插管。管。麻醉药与麻醉方法的选择麻醉药与麻醉方法的选择 麻醉方法麻醉方法 : 全身麻醉（静脉麻醉）全身麻醉（静脉麻醉） 药物药物 (1) 苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用 ，常与镇痛药联合应，常与镇痛药联合应用于病人麻醉诱导和维持用于病人麻醉诱导和维持 。咪达唑仑是目前麻醉中最常用的。咪达唑仑是目前麻醉中最常用的 苯二氮卓苯二氮卓类药物。类药物。 0.2mg/kg静脉注射后出现血压下降、心率加快。心排血量不变静脉注射后出现血压下降、心率加快。心排血量不变，提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。，提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。 咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时其作用咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时其作用 强度和时强度和时间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪唑可避间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪唑可避免病人术中知晓。免病人术中知晓。 （ 2）依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻）依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。诱导用量颅脑损伤的休克病人。诱导用量 0.20.4mg/kg，静脉注，静脉注射后心率和心排血量基本不变，由于外周阻力降低，平射后心率和心排血量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍有下降（均动脉压稍有下降（ 15%） . 依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压升高，诱导前升高，诱导前 25分钟静脉注射芬太尼分钟静脉注射芬太尼 0.050.1mg减轻插减轻插管应激反应。管应激反应。 （ 3） 麻醉性镇痛药目前最常用的有芬太尼、瑞芬麻醉性镇痛药目前最常用的有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，均属于特异性的太尼和舒芬太尼，均属于特异性的 u-阿片受体激阿片受体激动剂。其中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心动剂。其中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。肌功能，也无组胺释放作用。 舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。肌氧供应。 (4)去极化肌松药琥珀胆碱虽然是起效最快的肌松药，但由去极化肌松药琥珀胆碱虽然是起效最快的肌松药，但由于诸多不良反应（于诸多不良反应（ II相阻滞、窦性心动过缓、高钾血症、颅相阻滞、窦性心动过缓、高钾血症、颅内压升高、胃内压升高、恶性高热等），目前已逐渐被非去内压升高、胃内压升高、恶性高热等），目前已逐渐被非去极化肌松药取代。极化肌松药取代。 罗库溴铵在所有非去极化肌松药中起效最快，对心血管系统罗库溴铵在所有非去极化肌松药中起效最快，对心血管系统影响小，无组胺释放作用。影响小，无组胺释放作用。 阿曲库铵经阿曲库铵经 Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能障碍的消除自行降解，可用于肝肾功能障碍的患者，但有轻度的组胺释放作用，少数患者会出现低血压和患者，但有轻度的组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气管痉挛。顺阿在保留了阿曲库铵代谢优点的同时避免了支气管痉挛。顺阿在保留了阿曲库铵代谢优点的同时避免了组胺释放作用。组胺释放作用。 休克患者由于全身低灌注状态和肝肾功能减退等休克患者由于全身低灌注状态和肝肾功能减退等影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，患者影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，患者耐药量减小，应用肌松药应适当减量。耐药量减小，应用肌松药应适当减量。 休克患者全麻期间在积极补充血容量、改善循环休克患者全麻期间在积极补充血容量、改善循环状态的同时应维持足够的麻醉深度，避免过分依状态的同时应维持足够的麻醉深度，避免过分依赖肌松药。赖肌松药。麻醉管理麻醉管理 常规血流动力学监测包括常规血流动力学监测包括 :心率、血压、心率、血压、 CVP、心排血量、体循环阻力、氧输送、氧消、心排血量、体循环阻力、氧输送、氧消耗、血乳酸、耗、血乳酸、 SpO2等等 . 呼吸和循环管理呼吸和循环管理一、心电图一、心电图 心率加快是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也心率加快是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也是休克早期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治是休克早期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治疗效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血氧、疗效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血氧、酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心脏功能，酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心脏功能，ECG除监测心率变化外还可分析有无心律失常，心肌缺血和除监测心率变化外还可分析有无心律失常，心肌缺血和电解质异常。电解质异常。二、动脉压二、动脉压 动脉血压是诊断治疗休克的的重要指标。动脉血压动脉血压是诊断治疗休克的的重要指标。动脉血压的高低直接决定重要器官的血液灌注，休克早期血压的高低直接决定重要器官的血液灌注，休克早期血压尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病情。休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压情。休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压计很难满意的测定血压，而且间断测压不能及时发现计很难满意的测定血压，而且间断测压不能及时发现休克病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要休克病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要有条件即应建立直接动脉血压监测，同时可很方便地有条件即应建立直接动脉血压监测，同时可很方便地采集动脉血样，了解血气变化。采集动脉血样，了解血气变化。 （三）中心静脉压（三）中心静脉压 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定CVP。根据。根据 CVP变化有助于判断病情，指导治疗。中心静脉置变化有助于判断病情，指导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供了方便通路。临床分析病情时观管还为术中输液和用药提供了方便通路。临床分析病情时观察察 CVP的动态变化比看绝对值更重要。的动态变化比看绝对值更重要。 （ 四）尿量四）尿量 尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。 （五）（五） 体温体温 体温升高或降低对病人均不利。体温监测电极可放置体温升高或降低对病人均不利。体温监测电极可放置在鼻咽腔、食道、直肠或贴敷在皮肤表面。休克病人由于周在鼻咽腔、食道、直肠或贴敷在皮肤表面。休克病人由于周围血管收缩，皮肤温度与核心温度差别较大，一般多监测体围血管收缩，皮肤温度与核心温度差别较大，一般多监测体腔核心温度。最方便的测温途径是经鼻咽腔，读取数值稍低腔核心温度。最方便的测温途径是经鼻咽腔，读取数值稍低于食道和直肠温度。于食道和直肠温度。 （六）（六） 红细胞计数和红细胞比积红细胞计数和红细胞比积 血红蛋白是血液携氧的主要载体，在大量出血和大容血红蛋白是血液携氧的主要载体，在大量出血和大容量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利，休克病人量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利，休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于2530%有利于保证组织供氧，也有利于了解病情，指导治有利于保证组织供氧，也有利于了解病情，指导治疗。疗。 ( 六 ) （七）血乳酸（七）血乳酸 组织供氧不足时，无氧代谢产生乳酸，血乳酸升高是休克组织供氧不足时，无氧代谢产生乳酸，血乳酸升高是休克早期表现之一。血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏早期表现之一。血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏指标，其升高程度与休克严重程度正相关。休克治疗期间指标，其升高程度与休克严重程度正相关。休克治疗期间乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。逐乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。逐渐增加供氧量至耗氧量不再增加时表明组织供氧已能满足渐增加供氧量至耗氧量不再增加时表明组织供氧已能满足代谢需要。代谢需要。循环管理循环管理 麻醉前建立有创监测，术中依据循环耐受情况调节麻醉深度。麻醉前建立有创监测，术中依据循环耐受情况调节麻醉深度。低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。持循环，后者往往术中循环波动更大。 麻醉期间继续抗休克治疗。多数休克病人的低血压低心排可麻醉期间继续抗休克治疗。多数休克病人的低血压低心排可以通过液体治疗和调节麻醉深度来得到纠正。应用血管收缩药提以通过液体治疗和调节麻醉深度来得到纠正。应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的代谢紊乱，只在有绝对适应症和极紧急情况下应用。代谢紊乱，只在有绝对适应症和极紧急情况下应用。 休克病人麻醉期间容易出现心律不齐，血儿茶酚胺升高、休克病人麻醉期间容易出现心律不齐，血儿茶酚胺升高、低氧血症、低血容量、酸碱和电解质紊乱、心肌缺血和麻低氧血症、低血容量、酸碱和电解质紊乱、心肌缺血和麻醉药物作用都可能成为心律失常的诱发原因。术中较常发醉药物作用都可能成为心律失常的诱发原因。术中较常发生窦性心动过速、室性早搏和节性心律。一旦发现心律失生窦性心动过速、室性早搏和节性心律。一旦发现心律失常，不要急于应用特异性抗心律失常药，应首先找到诱发常，不要急于应用特异性抗心律失常药，应首先找到诱发因素并予纠正，如窦性心动过速检查有无血容量不足和麻因素并予纠正，如窦性心动过速检查有无血容量不足和麻醉过浅；室性早搏检查有无心肌缺氧缺血；节性心律常发醉过浅；室性早搏检查有无心肌缺氧缺血；节性心律常发生于吸入麻醉病人，发生于休克病人可影响循环稳定。生于吸入麻醉病人，发生于休克病人可影响循环稳定。 呼吸管理呼吸管理休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。麻醉期间遇有不相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。麻醉期间遇有不明原因的血压波动应除外机械呼吸的影响明原因的血压波动应除外机械呼吸的影响大量输血尤其是陈旧血液也会产生肺损伤，应注意输