手术切口分类及抗

南昌大学晏晨阳 既往将手术切口分为三类： I类清洁切口、 II类可能污染的切口及 III类污染切口。 在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为 4类 (其中 II+III类相当于原来的 II类 )列别 标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（ 污秽 感染 ）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 SSI是指 围手术期 (个别情况在围手术期以后 )发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 【 SSI约占全部医院感染的 15，占外科病人医院感染的 35 40。 】 SSI的概念比 “ 伤口感染 “要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 比 “ 手术后感染 “的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间 1切口浅部感染：术后 30天内 发生、仅累及 皮肤及皮下组织 的感染，并至少具备下述情况之一者 ：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后 30天内 (如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后 1年内 )发生、累及 切口深部筋膜及肌层 的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温 38 ，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3器官腔隙感染：术后 30天内 (如有人工植入物则术后 1年内 )、发生在手术 曾涉及部位的器官或腔隙 的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： (1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 2004年年 9月卫生部制订了月卫生部制订了 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则 ，其目的：，其目的： 规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平； 避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药 减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全； 降低医药费用，节约医疗资源。降低医药费用，节约医疗资源。严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者 症状症状 体征 血尿常规血尿常规 胸片真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药药效学药代学抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性 吸收、分布代谢、排泄 综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌 感染部位感染部位 感染严重感染严重 程度程度 病人的生理病人的生理 病理情况病理情况 联合应用抗菌药物必须有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它 内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用 2种药物， 3种及 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科内科及儿科预防用药预防用药外科手术外科手术预防用药预防用药 内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷 1、 体温体温 382、 周围血象周围血象 WBC1210 9/L， N80%3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、 有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6、 心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞 60岁岁3、周围血象、周围血象 WBC1010 9/L,N80% 手术预防应用抗菌药的适应证手术预防应用抗菌药的适应证 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类（清洁类（清洁 -污染）切口及部分污染）切口及部分 类（污染）切口手术，类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的严重污染的 类切口及类切口及 类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防药物，不属于预防 临床围术期选药结合临床围术期选药结合 手术部位常见的正常菌丛手术部位常见的正常菌丛与致病微生物与致病微生物 ，一般选择，一般选择 一线一线 有针对性的药物有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。、价格低廉、毒副反应较轻药品。 头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素 为首选为首选 一般一般 不用喹诺酮不用喹诺酮 类药物类药物 首剂用药时机首剂用药时机 极为关键，极为关键， 应在手术开始前应在手术开始前 20 30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度已达到有效浓度 (MIC90)； 在手术室给药而不是在病在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，房给药；应静脉给药， 20 30 min滴完；滴完； 常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为 1 2 h，若手术时，若手术时间间 超过超过 h或或 出血量出血量 1500ml，应给第个剂量，应给第个剂量，必要时还可用第次。，必要时还可用第次。v 抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括 整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后 4小时小时， 总的预防用药时间总的预防用药时间 不超过不超过 24小时小时 ， 个别情况个别情况 可延长至可延长至 48小时小时 。手。手术时间较短术时间较短 (2小时小时 )的清洁手术，术前用药的清洁手术，术前用药 1次即可。次即可。v 接受清洁接受清洁 -污染手术者的手术时预防用药时间污染手术者的手术时预防用药时间 亦为亦为 24小时小时 ，必要时，必要时延长至延长至 48小时小时 。v 污染手术污染手术 可依据患者情况可依据患者情况 酌量延长酌量延长 ，原则上，原则上 最多不超过最多不超过 72小时，小时， 延延长用药长用药 并不能进一步并不能进一步 提高预防效果。提高预