急诊上消化道出血共识解读-王仲

急诊科特点 -多界面的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务先开枪，后瞄准 急诊判断判断处理处理诊断治疗 门诊诊断治疗固定靶射击固定靶射击与与双向飞碟双向飞碟上消化道出血概述上消化道出血概述u 急诊常见病之一u 潜在危险大u 定义 ：指屈氏韧带以上的消化道 (食管 ,胃 ,十二指肠 , 胰腺 ,胆道 )的急性出血 ,是临床常见急症u 分类 ：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u 常见病因 ： 十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张 1概述概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用 “急性上消化道出血急诊诊治流程 ”对患者进行评估、治疗和管理哪些病人应当考虑急性上消化道出血哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断 2-4 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（ 6%） 部分没有肝病史的 EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人， 70%为溃疡病出血 轻与重 我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡 即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外） 重症感染 肿瘤 免疫病紧急评估（即刻完成）紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏 5紧急评估紧急评估u 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断u Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动 语言 肢体运动6 按要求活动肢体5 准确对答 疼痛能定位躲避4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直1 不睁眼 无语言 无运动意识状态评分表（ Glassgow 评分）急性血色素下降的结果Hb 结果7.0 晕厥发作6.0 定向力障碍5.0 淡漠4.0 昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护紧急评估紧急评估A. 气道B. 呼吸C. 循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置（紧急处置（ 2分钟内完成）分钟内完成）u 心电、血压、血氧饱和度持续监测u 对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血 7常常规规处处理理急性失血的循环影响Hb 结果7.0 细胞氧供边缘6.0 诱发心绞痛5.0 细胞功能障碍4.0 ？处理原则 保证灌注大出血的紧急处置大出血的紧急处置u 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液 11， 12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多 2， 3限制性液体复苏与液体控制收缩压 90 120 mmHg；脉搏 100 次 /min；尿量 40 ml/h、血Na+ 140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南 15血管活性药物的使用液液体体复复苏苏大出血的紧急处置大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（ PPI） 7， 17病因明确之前，可经验性联合用药 9， 12， 16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素抗生素 14， 18， 19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初始始药药物物治治疗疗大出血的紧急处置大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初始始药药物物治治疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素 14 肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 20， 21u急性非静脉曲张出血的治疗 9临床应用大出血的紧急处置大出血的紧急处置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血 21B. 预防早期再出血的发生 22， 23C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（ HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率 24D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素 在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 20， 23特点生长抑素大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行 250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程 5天高危患者l 高剂量输注（ 500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 20， 23l 可根据患者病情多次重复 250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达 3次大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物血管加压素及其类似物 包括垂体后叶素 血管加压素 特利加压素抑酸药物u PPI针剂u 埃索美拉 唑 ： 80mg bolus 80mg/hu 奥美拉 唑 : 80mg bolus 80mg/hu 泮妥拉 唑u 兰 索拉 唑u 雷 贝 拉 唑u H2RAu 雷尼替丁u 法莫替丁等提高胃肠道内 pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物紧急处理中的其他药物u 抗菌药物u 喹诺酮类抗菌素u 对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素u 止血药物 ：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估 病因评估病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估 全面评估u 病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u 全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊u 实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估二次评估u 病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率 /收缩压）是判断失血量的重要指标之一 6， 15分级 失血量（ ml） 血压（mmHg）心率（次 /min）血红蛋白（ g/L） 症状休克指数轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5中度 500-1000 下降 100 70-100 晕厥、口渴 、少尿 1.0重度 1500 收缩压 80 120 70 肢冷、少尿 、意识 模糊 1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数 =心率 /收缩压二次评估二次评估u 是否存在活动性出血的评估临床