门诊护理质控手册

护理质量方案 2017 年度关于调整质量管理委员会的通知各科室：为进一步提高我院护理质量，确保护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下：1 组织：主任委员：曹翠华副主任委员：唐小梅秘书：许晶委员：徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬办公室设在护理部工作任务护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。工作制度：经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。护理部2017.01.13护理质量方案 2017 年度2017 年护理质量管理方案护理质量管理是护理管理的核心，是病人安全的保证，为提高护理质量，切实履行护理部-病区二级质控管理职能，确保病人安全，根据江苏省二级妇幼保健医院评审标准及细则 、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求，结合我院去年质量管理中发现的问题，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，明确质控目标，重视重点问题的整改追踪，制定 2016 年护理质量管理方案，达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。一、调整质量管理组织（一）全院性的护理质量安全管理委员会主任、委员：名单详见文件（二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长（三）职责 主任：制订护理质量管理方案并不断完善，并对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理方案的制订；帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价，并提出改进措施；不定期参加分管病区内护理质量分析会，指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。委员：协助护理质量管理方案的制订；按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，并提出改进措施；完成科室不良事件的分析及追踪。病区质量管理小组：全面负责所在单元的护理质量管理。二、质量目标（详见附件）三、院各质量管理小组分工及职责1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共 8 小组。护理质量方案 2017 年度2. 各小组中带的为组长，组长负责制订质控计划，小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进，检查前组长必须召开小组会议，布置检查工作，提出检查要求，组员吃透标准，本着公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果，月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检查结果分析，找出优先级存在问题，确定质量改进重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。四、质量管理具体要求（一）全院护理质量管理，可分为日常护理质量管理、夜间护理质量管理、节假日护理质量管理。日常护理质量管理：基础质量组、危重症护理组、临床能力分级护理质量组每季全面覆盖检查，其他专科小组制定考核表，每半年全面检查一次，病区安全组根据护理部计划每半年检查一次围手术期护理、安全输血。各考核组采用针对问题提出改进方案再进行督查的方法进行管理，每小组根据每季度考核结束对各科考核均合格的条款进行整理，重新制定新的考核表进行考核（新表发护理部审核通过） ，具体如下：1考核时间：按季度进行考核，每季度的前 2 个月进行全面考核，后 1 个月为重点内容检查及持续整改检查（包括院质量组检查存在问题及科室自查的主要问题） ，组长于检查前上报质控计划，包括质控时间、重点内容。2.具体数量如下：基础护理每次查 4 人，病区危重必查；文件书写（在院病历）每病区查 4 份，以一级危重为主；临床能力分级护理质量组每季度每科考核 3 人（原则上年资从低到高考核，被考科室提前与考核组预约，科室做好安排，可一次考核完，考核材料季度汇总） ；危重症护理考核组负责全院危重病人的考核。3.考核要求：各条线每季度必须找出至少一项主要问题，每季扣分至少达 3 人次。4为逐步提高护理质量，及时解决护理隐患，提高护士发现问题的能力，科室每月填写发现问题上报表及病情观察存在问题上报表（下月 5 号前发护理部 OA） ，护理部每季度进行分析并进行奖励。护理部对科室发生的不良事件进行分级，2 级以上通知科护士长参加科室讨论，护理部对不良事件进行季度分析。5考核中若发现不足，填写护理质量改进通知单，并及时与本科室护士长说明，科室护士长进一步追查原因，提出整改措施并督促改正。6护理服务满意度：护理部每季度抽查科室的出院病人满意度（每科 10 人） ，并与科室奖金挂钩。护理质量方案 2017 年度7护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检查，表现优秀者奖励。 计分方式：定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分，以此计算当季合格率。护理部及护士长不定期对各条线护理质量进行抽查，并纳入条线总分。夜间护理质量管理：1夜间质量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容（不定期） ，值班护士长按要求进行检查的方式进行，同时值班护士长将结果于第二天汇报护理部，护理部完成对夜间质量检查原始资料的整理、存档及检查结果的汇总分析。2值班护士长在值班期间应确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。3各科室护士长及护理部应不定期抽查夜间质量，可通过查阅录像等方式，了解夜间护理工作质量。 节假日护理质量管理：1各病区在节假日期间应合理排班，并将排班表上传至护理部审核批准。2护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。3护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。4值班护士长确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决突发事件。5护理部在节假日内安排相关人员值班，及时解决护理条线突发事件，并不定期检查科室内护理质量及各项规章制度执行情况。（二）各病区质量管理：1各病区成立护理质量管理小组，3-5 人组成，护士长任组长，全面负责本病区护理质量管理，制订本病区护理质量管理方案。同时护理部根据实际情况要求部分科室实行临床能力二科合并考核。2质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。3护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，根据频次表找出影响科室质量的主要问题，并对主要问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。填写科室主要问题上报表，每月 5 号前以电子档上报护理部（OA） 。4护士长将质量分析会的具体时间告知护理部，护理部主任选择性参加，每科每年至少参加一次。护理质量方案 2017 年度5各科护士长将每月考核结果记录后保存。6考核要求具体如下： （1）分级护理质量：第一、三季度覆盖病区所有护理人员，第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员，但总量控制，每周至少考核一人。原则上需由护士长亲自考核，人员较多科室可酌情分配至能力较强的组长进行考核。（2）基础护理：每月考核 10 人，危重必查，一级护理至少 5 人。（3）文件书写：护士长每月至少完成 10 份出院病历，以危重病人和一级护理病人为主，死亡病历必查。（4）抢救物品、药品每月均需全面检查二次，同时应对八盘内抢救药进行抽样检查，由质控护士及护士长每月按项目抽查，护士长抽查急救车后有记录；抢救技能每月抽考2 人，根据科室制定的急救案例由护士长考核。（5）病区管理、消毒隔离，每月考核覆盖至少 2 次。（6）安全管理，每月考核覆盖至少 2 次。其中，围手术护理每月覆盖考核 2 次，安全输血每月覆盖考核 1 次（均用专项考核表，实地查看考核，无此 2 项考核可不考） 。（7）服务满意度，每月抽查出院病人、住院病人共 40 人次。（8）其他项目考核，可自行安排，如各班职责完成情况、劳动纪律、收费准确率等，但必须制订表格，有记录。（9）日常考核：护士长有计划的根据护理部日重点考核内容及频次要求进行考核，每月做到全覆盖，日重点和随机发现的问题均记录于护士长日常考核本上。（10）常规考核和日常考核中发现的问题，月底进行统计，制定发生问题频次表，上月存在主要问题的改进考核及专科指标需在频次表上体现。（11）常规考核中存在问题整改均在当月的资料中体现，考核时间可安排在当月或下月上旬。 （12）科室发生不良事件，按要求上报护理部，根据分级要求，达到 2 级的邀请护理部主任参加安全会议，并对制定的整改措施进行检查（一个月内） 。五、持续改进方法1.科室各质量管理小组对每月存在问题（包括院质量管理小组检查中发现的问题）提出改进措施，在下月检查中重点体现，并填写护理质量方案 2017 年度病区护理质量分析及反馈表，交科护士长审阅，同时，对操作不规范现象及人员在本月内连续跟踪考核（考核内容体现在当月考核表中） ，督促改正。2.护理部对各科室上报的主要问题上报表按条线进行汇总整理后交给院质量组，院质量组负责对科室的主要问题整改情况进行追踪检查。3护理部、科护士长针对护理工作中薄弱环节，不定期检查，对全院季度的主要问题整改和新规范进行追踪检查。4护理部每季组织召开院质量管理委员会会议，对存在的影响护理质量的重点问题进行讨论并提出改进意见；定期（原则上每月）召开护理质量管理委员会扩大会议（全体护士长参加） ，反馈考核结果及改进方法；每季度召开全院质量分析会，对重点问题进行分析及宣布整改方案；年底组织召开质量持续改进会议，对本年度质量管理方案、考核标准、考核方法及整改方法等进行讨论，听取各方面意见，修改质量方案、质量标准等，促使护理质量逐步提升。六、质量标准（见后面）全院护理质量管理及各单元护理质量管理均采用同一标准。护理部2017 年 1 月 护理质量方案 2017 年度附件 2：2017 年院各质量管理小组分工 护理质量方案 2017 年度月护理统计资料一、 工作量统计 1、门诊输液室：小儿输液 人次，成人输液 人次，肌肉注射 人次，阴道冲洗 人次，药物流产 人次，抢救病人 人次，输血 人次，死亡 人，满意率 。其它（输液输血反应并发症等） 2、护理查房 次，内容是 三、业务学习内容： 护理质量方案 2017 年度四、不良事件上报 例五、收到表扬信 件，点名表扬护士 杜绝缺陷 次， 经过 六、本月完成文章 篇，题目 作者 护理质量方案 2017 年度月护理质量各项指标评价记录门诊管理： 次数 合格 合格率 急救物品： 次数 合格 合格率 感染控制： 次数 合格 合格率 药物管理： 次数 合格 合格率 患者安全目标管理： 数 合格 合格率 护理人员管理及分层培训：数 合格 合格率 现场督查： 数 合格 合格率 优质护理： 数 合格 合格率 基础操作： 数 合格 合格率 临床护士工作能力考核：数 合格 合格率 病人满意度：调查问卷 数 合格 合格率 护理质量方案 2017 年度门诊管理质量评价标准检查者： 检查时间：项目 查看记录标准分检查科室扣分标准 1、门诊定时开窗通风，床单元清洁整齐，病室窗帘、隔帘清洁整齐 2 一项不符合扣 2 分2、门诊走道无杂物、无痕迹，清洁光亮 2 一项不符合扣 1-2 分3、门诊陈设规范，门旁有责任医师、护士姓名 2 一项不符合扣 1-2 分4、门诊床周无便器、杂物、地面清洁不滑 2 一项不符合扣 1-2 分5、护士站：清洁规范各种物品定点放置，无个人生活用品 2 一项不符合扣 1-2 分6、值班室：保持整齐清洁，桌面窗台清洁无积灰 2 一项不符合扣 1-2 分7、治疗室：治疗桌、治疗柜内的物品放置规范有序 2 一项不符合扣 1-2 分8、治疗车清洁，物品的放置整齐规范 2 一项不符合扣 1-2 分9、库房：规范整齐，物品分类放置，账物相符 2 一项不符合扣 1-2 分10、浴室：保持清洁，按时开放，维修及时 2 一项不符合扣 1-2 分11、厕所：无垢污臭味，地面无积水，有安全标识，使用防滑垫 2 一项不符合扣 1-2 分12、处置室：物品分类放置，终末处理符合要求 2 一项不符合扣 1-2 分13、污洗室：清洁规范，无杂物 2 一项不符合扣 1-2 分14、配餐间：清洁规范，无杂物 2 一项不符合扣 1-2 分15、茶水间：安全标识齐全（开水、防烫伤、防滑），使用防滑垫 2 一项不符合扣 1-2 分环境管理17项16、门诊安静噪音低，电视机按规定时间开放 2 一项不符合扣 1-2 分护理质量方案 2017 年度项目 查看记录标准分检查科室扣分标准 17、探陪人管理秩序良好 2 一项不符合扣 1-2 分18、对开展的新项目、新技术有相应护理常规，并及时补充完善 4 一项不符合扣 1-2 分19、有行政安全查房，督查记录完整 4 一项不符合扣 1-2 分20、有专科临床路径与单病种护理质量控制制度、流程，并落实到位 5 一项不符合扣 1-2 分规章制度4项21、有专科护理常规和操作规范，能体现专业性和实用性，并及时修订5 一项不符合扣 1-2 分22、有保障常用仪器、设备和抢救物品（监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等）使用的制度与流程，有使用中可能出现意外情况的处理预案，护士掌握并日常维护到位5一项不符合扣 1-2 分23、各类仪器保持清洁，存放合理，有相应 SOP 4 一项不符合扣 1-2 分24、各类仪器定期检查，按时强检，及时更换，有记录 4 一项不符合扣 1-2 分25、门诊常备物资充足，存放合理，处于备用状态 4 一项不符合扣 1-2 分物资管理5项26、被服管理：专人负责，每月清点并记录，定时补充，数量充足 4 一项不符合扣 1-2 分27、定期进行护理查房，护理病历讨论、护理会诊并落实促进持续改进5 一项不符合扣 1-2 分28、 科室有护理质量管理与持续改进方案并实施 5 一项不符合扣 1-2 分质量监测3项 29、 护士知晓科室护理质量改进项目与整改措施5 一项不符合扣 1-2 分30、 氧气筒上套上架，空满标识，四防标识在位。 4 一项不符合扣 1-2 分31、保持用电安全，禁止患者使用自带电器，如电水壶、电饭煲、电插板等 4 一项不符合扣 1-2 分安全管理3项32、科室有安全防火预案，定期进行安全检查，及时发现护理安全隐患4 一项不符合扣 1-2 分护理质量方案 2017 年度项目 查看记录标准分检查科室扣分标准 得 分抢救药品、器材应急能力质量评价标准检查者： 检查时间：项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准 1、抢救车上禁止放杂物，抢救室整洁、规范 2 不整洁扣 0.5 分，不规范扣 0.5 分 2、常用及抢救仪器设备和抢救物品有使用制度及流程 2 无使用制度扣 1 分，无流程扣 1 分 3、各种抢救药品、器材做到“五定”（定位、定数、定人、定时消毒核对、定期维修） 5 一处不符合要求扣 2 分 抢救室 4项4、按要求封存，封存条记录清晰、规范，双人查对签名 2未双人查对扣 2 分，未签名扣 1 分,签名与实际查对人员不符扣 2 分 5.急救物品、药品有交接并记录，每周总查、签名完整 5无交接记录不得分，帐物不符合扣2 分 ，未总查扣 2 分 6.治疗用物齐全，无过期。 6 一项不齐全扣 2 分过期不得分 7.抢救车内有药品、物品定位标识。 4 药品无效期标识或标识不规范，1分/支 抢救 物品 药品 6项 8、按标识上规定的数量、位置摆放。 5 一项摆放不规范扣 2 分 护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准 9、药品标签清晰、效期标识规范、无变质过期 6药品标签不清晰扣 1 分/支，效期标识不规范扣 1 分/支，药品变质扣 2 分/支，过期不得分 10、液体按规定准备齐全，在有效期内 5 缺一瓶扣 2 分，无瓶签、无瓶套扣1 分/瓶，过期不得分 11、中心供氧装置性能良好 4 性能不良不得分 12、氧气瓶上架上套，有“空”“满”标志；氧气使用做到“四防” 4一项不符合要求扣 1 分，“一防”未做到扣 0.5 分 13、氧气表性能好，湿化瓶、吸氧管准备齐全，湿化瓶干保存 4一项不符合要求扣 1 分，影响应急不得分 14、吸引装置性能良好，清洁无灰尘 5 性能不良不得分，一项不符合要求扣 1 分 15、吸引瓶、管道清洁，无霉迹 2 一项不符合要求扣 1 分 16、简易呼吸气囊、气管插管等用物齐全功能良好 6一件不符合要求扣 2 分，影响应急使用不得分 17、血压计、听诊器、手电筒等准备齐全、性能良好、方便适用 6 一件不符合要求扣 2 分 抢救 器材 8项18、使用后终末处理规范 2 终末处理不彻底扣 1分，未处理扣 2分 19、护士掌握抢救药品的种类、剂量、用法 6 一种药品不掌握扣 1 分 20、护士熟悉仪器的性能及使用方法，掌握常用抢救技能 6 一项不掌握扣 2 分 抢救 技能 4项21、护士掌握公共及专科抢救流程 6 掌握不好酌情扣 1-6 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准 22、常用及抢救仪器使用中出现的意外情况有处理预案及措施并掌握 7无处理预案扣 2 分，掌握不好酌情扣 1-6 分 得 分 责任护士 门诊感染控制质量评价标准检查者： 检查时间： 项目 标 准 内 容标 准分检查科室扣分标准1、护理人员掌握执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度 2 违反操作规范扣 2 分2、护理人员知晓不同传播途径疾病的标准预防措施，并正确实施 2 违反操作规范扣 2 分3、按需配备防护用品（如手套、口罩、帽、防护服、防护眼镜、鞋套等） ，定点放置，护理人员知晓并掌握使用方法 2未按要求配置扣 1 分，不知晓使用方法扣 1 分4、护理人员掌握职业暴露（针刺伤等）的处理流程 2 不知晓扣 2 分5、护理人员知晓多重耐药菌感染预防与控制措施，知晓医院感染暴发报告及处理流程 2 不知晓扣 2 分制 度 与 流 程6项6、护理人员掌握各种物品的消毒方法 2 不知晓扣 2 分7、护理人员掌握洗手指征并落实，指甲清洁、修剪整齐，洗手符合规范要求 4 一项不落实扣 2 分8、手卫生设施齐全，手快速消毒液在有效期内使用 4 不符合规定扣 2 分9、门诊每日开窗通风 2 次，每次 20-30 分钟 2 未做到扣 2 分人 员 环 境 管 理10、治疗室、换药室整洁，每日进行空气消毒，紫外线灯管每周用 95%酒精擦拭一次，每半年强度监测，记录齐全 4 一项不符合要求扣 2 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标 准分检查科室扣分标准11、各种清洁用具（擦布、扫把、拖把、桶）有区域标记，分开清洗，悬挂晾干 2 一项不符合要求扣 1 分12、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点 2 未按要求处置扣 2 分13、及时进行床单位消毒。 2 未按要求处置扣 2 分14、特殊感染、多耐患者，落实隔离措施，有隔离标识，传染病人污染物品分类处置 4 未按要求处置扣 2 分9项15、疑似或确诊朊病毒、气性坏疽及突发不明的传染病病原体污染的病人使用的一次性物品应双层密闭封装处理，可重复使用的诊疗器械等物品，使用双层密闭包装并标明感染性疾病名称4 一项不符合要求扣 2 分16、无菌柜柜面清洁干燥，柜内物品归类放置、统一标识、摆放整齐 4 不符合要求扣 2 分17、一次性无菌物品专柜或专架放置，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm 包装完整，灭菌与失效时间清晰，按时间先后顺序摆放，无过期 5 一项不符合要求扣 5 分18、一次性无菌物品进入无菌柜应拆去外包装，专盒存放，标识明确，小包装完整、清洁，灭菌与失效时间清晰，一经打开及时使用，不得再次放回无菌柜 5 一项不符合要求扣 5 分19、重复使用的诊疗器械、器具集中供应室管理 5 未按要求处置扣 5 分20、各种医疗用品使用时严格执行一人一用一消毒，一人一带，一床一巾，一桌一布，体温计一人一支一消毒 4 一项不符合要求扣 2 分21、正在使用的仪器、公共用品、办公用品每天用清水或 75%酒精擦拭一次 3 未按要求处置扣 2 分22、非一次性湿化瓶液使用灭菌注射用水，每天更换；湿化瓶（包括一次性）每周换瓶一次，注明更换日期 4 一项不符合要求扣 2 分医疗用品器械管理8项23、治疗车物品摆放合理，上层为清洁区，下层为污染区 4 未按要求放置扣 2 分24、消毒剂定位、上锁管理，与清洁用品分开放置，护理人员掌握配制及使用方法，保持有效浓度，标明配制时间 4不掌握方法扣 2 分，浓度不达标扣 2 分25、使用中的原装消毒液（500ml 碘伏、酒精 1 个月，50-60ml 碘伏、酒精 1 周，碘伏棉签 48h，酒精棉签 24h）标明开启、失效时间，在有效期内使用，密闭保管5 过期扣 5 分消毒剂 管理3项26、使用中的无菌容器（无菌持物镊及缸 4h，无菌碘伏棉球缸 1 周 2 次，无菌生理盐水缸 24h）标识清楚，有起止时间，在有效期内使用，有污染及时更换 5 一项不符合要求扣 2 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标 准分检查科室扣分标准27、医疗废弃物按要求分类收集，定点存放，标识明确，在科室存放时间不得超过 24 小时，交接记录齐全 4 一项不符合要求扣 2 分28、医疗废弃物装载量不超过包装袋/盒的 3/4 2 未做到扣 2 分29、各类废弃物包装袋/盒完整、封口紧实严密，包装袋/盒贴有标签，注明科室名称、日期、类别及需要的特别说明等 4 一项不符合要求扣 2 分医疗废弃物管理4项 30、锐器放于锐器盒内，48 小时更换，超过装载量 3/4 随时更换 2 未做到扣 2 分得 分责任护士药物管理护理质量评价标准检查者： 检查时间： 项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准1.所有药物标签清晰、规范（内服及针剂要求有药名、剂量、浓度、效期等） 52.备用药物种类及量与药剂科备案相符；所有药物在效期内，无变色、变质 53.内服、针剂、外用等药物分类放置无混放，按需避光 54.高危药品单独存放，有高危药品标识等，符合高危药品管理制度要求 55、麻醉药及第一类精神类药品做到五专管理：专人、专柜、专锁、专册、专处方，班班交接并记录，使用后登记规范 5药品及环境10项6.第二类精神类药品设置基数，做到四专管理：专人、专柜、专锁、专处方，班班交接并记录 5现场查看一项不合要求扣 1-5 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准7.对包装相似、听似、看似、一剂多规或多剂型药物，易混淆药物做到分开放置，标识醒目，有警示标识 58.冰箱内药品分类放置，标识醒目，冰箱温度（2-8）每班监测并记录，符合药物存放要求 59.大输液储存适量，放在阴凉处，按效期的先后顺序摆放并使用 510.药柜及发药车清洁整齐无灰尘，药匙、碾药盅、量杯用后清洗，保持干燥清洁 511.护士知晓并能正确执行口服、注射、输液查对制度 512.护士知晓并正确执行口服给药护理工作流程、病人用药及治疗反应护理工作流程 513.患者用药及时，口服用药做到看服入口（质控时追踪白班、夜班） 514.稀释液、配制药液、封管液等有开启日期、时间及用途（使用时间:非抗生素药配制后1h,青霉素(类抗生素)15 分钟，其他抗生素30 分钟）515.胰岛素专盒存放，未开启的胰岛素和笔芯冰箱冷藏保存；已开启的有起止日期，最长保存 4 周，存放与管理符合胰岛素使用及管理规定516. 科室有新药、专科特殊用药使用说明 217.使用 A 类高危药品时有警示标识，双人签字 5流程及环节11项18.根据病情及药物性质调节输液滴速，实际滴速与输液执行单记录相符，允许范围在10 滴/分 5现场查看提问护士知晓情况，一项不合要求扣 1-5 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室扣分标准19.使用易过敏的药物，护士要知晓药物敏感试验结果，并做好患者宣教，标识正确 520.护士知晓药物不良反应上报流程 321.护士知晓用药期间紧急意外情况的应急预案及流程（如发生药物不良反应、过敏性休克、化疗药外渗、静脉炎的应急预案及流程等）5得 分贯彻患者安全目标管理质量评价标准检查者： 检查时间：项目 标 准 内 容标准分检查科室 扣分标准 1、不能仅以床号作为患者身份唯一标识，至少同时使用两种以上 方法，如床号、姓名、住院号，护士能够掌握并规范实施 5 酌情 1-5 分2、精神障碍或儿童及无法自述个人信息的可由家属代为陈述 3 未按要求实施扣 3 分正确识别患者身份6 项 3、在各关键流程中，如转科、手术等，均有患者识别双向核查交 接程序与记录文件 5无相应措施不得分，记录不全扣 2 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室 扣分标准 4、腕带信息齐全（姓名、性别、床号、住院号、年龄、科别、核对人） ，对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志5未佩戴不得分，信息不对一处扣 1 分，无特殊标识扣 2 分5、在输液、输血、抽血、给药时，严格执行查对制度 5 查对不到位一项扣 2 分6、在实施任何介入或有创高危诊疗，必须将治疗单、检查单、手术单等与腕带信息核对无误后方可实施 5 未确认扣 2 分7、护士对交接班情况掌握 5 酌情 1-5 分8、护士对高危患者（危重、疑难、情绪不稳定、有自杀倾向等患者）做好交接，了解其不安全因素 5 酌情 2-5 分完善交接制度3 项 9、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关规定，护士能规范执行 5 不规范扣 2 分10、科室有跌倒、坠床、压疮等意外事件报告制度、处理预案及工作流程 5无相应规定不得分，不全酌情扣分11、护士掌握防跌倒、坠床、压疮高危因素评分原则，标识规范，防范措施落实到位 5不掌握不得分，掌握不全酌情扣分减少患者意外伤害3 项 12、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%，能及时正确动态评价 5未评估不得分，未评价扣2 分13、科室有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案和流程，护士知晓并掌握 5无制度不得分，掌握不全酌情扣分14、科室对过敏性休克、火灾、地震等有应急培训和演练，能有效落实，持续改进 5不掌握不得分，掌握不全酌情扣分15、科室定期对护士有应急培训考核 2 无培训考核不得分应急安全管理4 项16、有重点环节（用药、输血、治疗、标本采集、安全管理、围术期管理等）应急预案，护士落实并持续改进 5 一处不规范扣 2 分护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室 扣分标准 17、科室有危急值报告制度，有报告登记本 2 无制度、无登记本不得分18、接获危急值必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后 5 分钟之内汇报医生 5一次不登记扣 2 分，记录不规范一处扣 1 分，接获者不规范扣 2 分危急值安全管理3 项19、护理记录应体现危急值处理措施 3 未体现不得分20、科室有不良事件无惩罚报告制度，护士知晓率 100% 5 不知晓不得分，知晓不全酌情扣分21、护士掌握不良事件的报告途径、上报时限及不良事件分级 5 不掌握不得分，掌握不全酌情扣分护理不良事件 管理3 项 22、科室根据不良事件分级及时上报，科室有不良事件成因分析，有针对系统流程的持续改进措施，记录完整及时5 未及时上报扣 2 分，无成因分析扣 2 分，无改进措施扣 3 分得 分护理人员管理及分层培训质量评价标准检查者： 检查时间：项目 标 准 内 容标准分检查科室 扣分标准 1、仪表端庄，着装规范，佩戴胸牌；不迟到、早退，不擅自离岗，规范服务 6 一项不符扣 2 分 护士管理2、持证上岗，实施护理人员准入和退出管理 4 未达要求扣 1-4 分 护理质量方案 2017 年度项目 标 准 内 容标准分检查科室 扣分标准 3、有各层级护士岗位说明书，能掌握岗位职责并落实到位 8 掌握不熟练扣 2-5 分 4、执行各项操作时遵守相应的规章制度和流程 10 一处未落实 2-4 分 5、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程，有紧急情况下人力调配演练及持续改进 8 一处不知晓扣 3 分 6、知晓科室新项目、新技术相应的专科护理常规和科室根据工作需要修订的制度、常规、职责等相关内容 8 一处不知晓扣 3 分7、知晓护士长传达各类工作会议主要内容 4 一处不知晓扣 1-4 分 8项8、按带教要求落实实习、进修人员带教，做到放手不放眼 8 一处未落实 2-6 分9、新护士实行导师制，专人带教 5 未落实不得分 10、护士规范化培训符合要求，按时完成培训内容 6 一处不符扣 3 分 11、根据护士分级岗位要求进行分层培训，培训目标明确，培训计划合理，培训、考核记录及时规范，培训有实效 8 一处不符扣 2-3 分 12、制定的各层级专科理论、专科技能培训内容符合层级要求，内容完整，培训有实效有记录 5 落实不到位扣 2-3 分 13、专科护士培训使用符合要求 4 落实不到位扣 1-4 分 14、责任组长或带教老师对下级护士进行业务指导，并记录 8 一处未落实扣 2-3 分 分层培训7项15、积极参与继续教育，继续教育学分达标率 100% 8 一人不达标不得分得 分护理服务现场督查标准检查者： 检查时间： 2016 年 2 月修订护理质量方案 2017 年度项目 内 容 标 准 要 求标准分检查科室扣分说明扣分标准 1、各级护理人员统一着装、衣帽鞋整洁、淡妆上岗、胸牌佩戴规范，夏季不穿鞋拖（如洞洞鞋）、夏季着浅色袜如白色或肉色袜6 一项不符合要求扣 2 分浓妆艳抹扣 2 分2、不穿工作服进食堂，手术室及新生儿监护病房护理人员不能穿科内工作服外出 4 一人不符合要求扣 2 分护士服装3、不管是否上班，只要着护士服就要自觉维护护士形象，遵守沟通礼仪 6 一人次不符合要求扣 2 分护士修饰4、指甲及时修剪、不涂带颜色指甲油，可佩带适合的耳钉、项链，其他首饰不能佩戴，刘海不可遮掩面部、头发不过肩8 一项不符合要求扣 2 分着装礼仪进修及护生着装5、对进修人员及护生科室管理督查到位 6 一次督查不到位扣 2 分上班期间通讯工具使用6、上班时间不允许使用手机或电脑做与工作无关事情 6 一人次不符合要求扣 2 分接听传呼 7、传呼器接听及时，礼貌应答（您好！有什么事 吗？），能及时到床边解决所需 6 一处不符合要求扣 2 分接听电话 8、接听电话时自我介绍（您好！xx 科室）、对答有礼、沟通信息准确 6 一处不符合要求扣 2 分工作中做到四勤四轻9、护士在工作中做到四轻：说话轻、走路轻、关门轻、操作轻；做到四勤：手勤、腿勤、脑勤、嘴勤6 一项不符合要求扣 2 分行为及沟通礼仪正确处理同事间关系10、正确处理同事间关系，相互尊重，团结协作，不在公共场合争吵 6 一人次不符合要求扣 2 分护理质量方案 2017 年度项目 内 容 标 准 要 求标准分检查科室扣分说明扣分标准 正确处理护患关系11、当患者有帮助需要时，护士能主动、及时提供帮助；对来访者微笑服务、解答清晰、做到首问负责制;当患者有疑问时护士能耐心解释；发生纠纷时护士能积极疏导，及时化解纠纷（包括病陪人之间等），必要时及时采取补救措施，将伤害降到最低10 一项不符合要求扣 2 分12、对于特殊人群（昏迷、老年人、儿童、听力/语言障碍者等）及家属，护士能够应用恰当的沟通技巧，耐心细致进行有效沟通8 一人次不符合要求扣 2 分与特殊病人沟通13、在护患沟通过程中，注意尊重少数民族或有宗教信仰者，注意保护患者的隐私 6 一处不符合要求扣 3 分行使各种护士职能沟通14、护士在接待入院、出院病人时，巡视病房、健康宣教及各种操作时，要热情（您好！恰当称呼，结束时有结束语）、和蔼、有耐心，体现人文关怀，各项操作按操作推治疗车。10 一项不符合要求扣 3 分行为及沟通礼仪病人意见整改、记录及时15、病人意见本及时签阅、反馈、整改 6 一处不符合要求扣 2 分得 分优质护理服务工作质量评分表日期： 科室： 检查人： 得分：2015 修订2016 年第二次修订护理质量方案 2017 年度项目 检 查 内 容 分值 扣分标准 扣分原因 得分1、各种规范、齐全（工作制度、岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、服务规范等） ，对临床护理有指导作用，护理人员知晓主要内容，核心制度落实到位2、有结合科室特点的优质护理具体实施方案、分级护理指导原则和服务项目，护士长、护士能说出具体内容并保证措施的落实3、科室有各级各类护理人员的培训和使用方案，并能按方案执行组织管理4、每月有检查及优质护理开展的总结、持续改进。20 一项做不到扣 2 分1、护士长每日能根据病人病情、护理工作量、护士资质进行动态、弹性排班、年轻护士的工作安排应在指导老师指导下，每个护士平均包干病床数8-12 张，充分发挥治疗单的作用，体现护理落实情况2、责任护士工作场所应在病房里，无特殊情况不得回吧台或治疗室，及时发现、解决病人问题，减少呼叫器的使用率责任制护理的落实 3、按分级护理要求实施基础护理，基础护理到位，无护理并发症发生25 一项做不到扣 2 分1、护理人员言行规范，服务态度良好，实行首问负责制；2、入出院宣教落实到位，与病人保持有效的沟通，及时释疑解惑，各项操作能履行告知义务3、生活自理能力评估分值大于 40 分的不得有自请陪护，陪护遵守医院规定，不得从事任何护理工作4、病区公示有服务投诉电话，设立服务反馈意见箱，对病人意见有反馈措施服务项目落实5、住院病人每日提供收费明细账单并做好解释工作15 一项做不到扣 1 分1、护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况2、护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，检查医嘱执行情况及核心制度、护理常规、技术规程的执行情况3、每天与患者沟通，及时了解护理问题解决的情况并根据患者的反馈意见，采取持续改进措施，实施现场管理4、对出院病人发放满意度调查表，确保调查结果的真实性护理质量考核5、科室绩效考核的二次分配方案体现能效原则，具体考核记录与相应的原始资料相符合且与奖金挂钩25 一项做不到扣 2 分1、患者知晓自己的责任护士、护理内容及所患病的相关知识和注意事项2、患者对护理服务满意，满意度大于 95%服务效果评价 3、医生对护理工作满意（医嘱执行及时、治疗规范、病情观察到位、报告及时等）15满意度不达标扣 5分，其余扣 2 分/项护理质量方案 2017 年度临床护理能力评分表（2017） 日期 病区 考核者 得分护士姓名 学历 能级 工作年限 专科工作