多器官功能衰竭3

多器官功能衰竭（ multiple organ failure , MOF）多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome,MODS）征多器官功能障碍综合 MODS 一、概论 二、病因 三、发病机制 四、 MODS的临床过程 五、 MODS的诊断 六、 MODS的预防和加强治疗 七、 MODS的预后一、概论多器官功能衰竭（ MOF）是指机体遭受到严重创伤、感染、中毒、休克、大面积烧伤等急性损害 24小时之后，同时或序贯出现 2个或 2个以上器官发生功能障碍以致衰竭。 老年多器官衰竭 (multiple organ failurein the elderly， MOFE)， 1987年首次提出。 儿童多器官功能衰竭 (multiple organ failure in the children s， MOFC)。 多系统器官功能衰竭 (multiplesystem organ failure,MSOF)。 多器官功能 障碍 综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。 MOF,MOFE,MOFC之不同30年代 第一次世界大战休克是外科病人死亡的主要原因，人类通过大量的临床抢救和实验室研究，认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性。多器官功能衰竭认识过程战后，休克已不再是外科危重病人致死的主要原因，多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏。 二战前 ，休克纠正后大量病人出现少尿，甚至无尿。急性肾功能衰竭死亡率达 90，成为创伤后危重病人的主要死亡原因。 战后至 50年代，一方面认识大量快速扩容，可有效预防急性肾功能衰竭。 另一方面血液透析出现，急性肾功能衰竭的死亡率有了明显的改善。 50、 60年代朝鲜战争、越战大部分病人可以渡过低血压和急性肾功能衰竭。 随之而来的是创伤后出现不明原因的呼吸衰竭，肺水肿成为病员的致死原因。 尽管美国采用了积装箱式的 ICU治疗单位，但并未改善创伤后呼吸功能衰竭的最终恶运。67年命名成人呼吸窘迫综合症 ARDS30余年进行大量临床及实验室工作。对呼吸生理和病理方面认识更深入。呼吸支持法也有了很大的改进。死亡率依然在 50%以上。 60年代 ，光导纤维内窥镜应用于临床，应激性溃疡消化道出血被认识并得到治疗。 同时，弥漫性血管内凝血作为血液系统功能衰竭也被引起重视。 70年代初 开始注意这些脏器衰竭之间的关系和顺序。 1973年 Tilney对 18例腹主动脉瘤破裂手术后的病人所出现的并发症进行了分析，发现：1.许多病人术后发生应激性溃疡出血和急性肾功能衰竭，而他们在术前并没有消化性溃疡和肾功能不全的病史。2.单一系统功能衰竭一般并不致死，但若两个系统相继发生功能衰竭可以激发起多个系统序贯性地发生功能衰竭，提出 “序贯性器官功能衰竭 ”。 该组病例死亡率高达 90 1975年 Baue提出多器官功能衰竭的概念。 MOF的提出是 70年代医学进展的一个标志。1991年美国胸科医师学会和危重病学会 (ACCP/SCCM)召开协议会重新命名多器官衰竭及其相关的病理状态，用 MODS取代 MSOF或 MOF。 其理由： 衰竭是静态概念，危及生命，不能反映疾病发展过程； MODS指某些器官功能已不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态； MODS强调临床过程变化的重要性，随着病程的发展，既可加重，也可逆转； MOF评价标准难界定； MODS可早期发现，早期干预。 MOF是 MODS的终末期表现。目前 MODS在世界范围内被广泛接受。 MODS概念上强调1.原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于 MODS。2.致病因素与发生 MODS必须间隔一定时间（ 24小时），常呈序贯性器官受累。3.机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病理本质多形核细胞 内皮细胞感染病灶释放内毒素激活炎症细胞单核巨噬细胞释放炎性介质MODS病理本质 机体在生理损伤打击下，发生的一种过 度性全身反应，是感染后机体产生过度炎症反应，失去控制，造成广泛组织损伤，而诱发的多器官功能衰竭。 多种介质参与全部病理过程是本病发病的关键，在本质上是区别于任何疾病的。MODS指急性患者重要器官功能改变 ,以致在没有外界帮助下不能维持内环境稳定。分为原发性和继发性。 原发性 MODS： 直接由明确的损伤因素导致的重要器官功能障碍，如创伤后立即引起的MODS。 病理机制是缺血再灌注损害。 继发性 MODS： 不是由损伤直接引起的，而是由于宿主反应的结果。因此，往往在原发病较晚期才发生。（ 一）组织损伤：创伤、大手术、大面积烧伤及病理产科。（二）感染：为主要病因，全身感染、腹腔感染、脓肿、肠道感染、肺部感染及深静脉导管感染等。（三）休克：尤其是感染性休克及创伤出血性休克。凡是导致组织灌注不足、缺血、缺氧和酸中毒等均可引起 MODS。（四）重症胰腺炎。（五）心肺复苏后，复苏综合征。（六）中毒：急性药物中毒及毒物中毒等。（七）大量反复输血。 二、病因诱发 MODS的主要高危因素诱因免疫、凝血、微循环等紊乱MODS肺衰凝血肠衰肾衰休克心衰肝损脑衰三、发病机制有关 MODS发病机制探索较多，但迄今未完全清楚，一般认为与下列学说有关：(一 )组织缺血再灌注损伤组织缺血、缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。组织缺血再灌注产生大量氧自由基，损害组织细胞。（二）炎症反应失控 全身炎症反应综合症（ SIRS）SIRS是机体对致病因及防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。 病因：感染因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。非感染因素：创伤、烧伤、休克、 DIC、胰腺炎、缺血再灌注损伤、免疫介导的器官损伤和外源性炎症介质等。 SIRS的过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征。 过度炎症反应 ：指机体多种炎症介质的大量释放，引起局部或全身的炎症反应； 高动力循环表现 为：心输出量增加和外周血管阻力下降； 持续 高代谢状态 表现为：通气量和氧耗量增加，血糖增高，蛋白分解加速，出现乳酸血症等。 SIRS诊断标准 ：（当具备以下 2条或以上诊断成立）(1)体温 38 或 90次 /分(3) 呼吸频率 20次 /分或 PaCO212.0109/L或 0.10SIRS的定义比较宽松，诊断敏感性高，特异性较低。有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的 SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。侵袭 (如严重感染或多发创伤炎症 )细胞介质损 伤 器官功能障碍和高代谢状态 氧输送和氧消耗失调，产生氧债 串联反应 (多器官功能衰竭 )。宿主在炎症过程中的作用，特别是其免疫系统，是 SIRS或 MODS中重要且活跃的参与者。免疫系统受损是这一系统效应的内在因素。SIRS的过程可以简略归纳为：90年代中期一些学者对全身炎症和 MODS的病因学提出了新的见解，认为炎症反应在导致炎介质产生的同时，也诱发了抗炎介质产生。炎症反应的转归将取决于这两类物质的平衡，任何一方的过度优势均可造成炎症失控，而成为 MODS的基础。机体致炎 /抗炎机制平衡 炎症因子进入血循环，使单核巨噬细胞和血小板聚集，活化，致炎症介质大量释放（ TNF a、 IL 1、 IL 6、 IL 8、血小板激活因子PAF、 NO），进一步引起炎症介质的瀑布样连锁反应，而机体的抗炎机制不足，导致 SIRS。 另一方面，内源性抗炎介质如：前列腺素 E2（ PGE）、 IL 4、 IL 10、 IL 11、 IL 13释放，抗炎性内分泌激素如糖皮质激素和儿茶酚胺释放也随之增加，导致代偿性抗炎反应综合征（CARS）。如果 SIRS与 CARS处于平衡状态，则能保持机体的内环境相对稳定。SIRS/CARS失衡 炎症加重时促炎介质与抗炎介质均可泛滥入血循环，导致 SIRS与 CARS。 如 SIRS CARS，即 SIRS占优势时，导致细胞死亡和器官功能障碍。 如 CARS SIRS，即 CARS占优势时，导致机体免疫功能抑制，增加对感染的易感性。 SIRS或 CARS失衡的结果是全身炎症反应的失 控，引起全身组织器官损害，出现 MODS。此观点强调了机体致炎 /抗炎机制平衡的重要性，纠正了此前欠重视促炎因子致病作用的狭隘认识。混合性抗炎反应综合征（ MARS） 当炎症和抗炎反应相互存在，交叉重叠，并引起相应的临床症状，此时炎症反应和免疫功能更为严重紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性抗炎反应综合征 （MARS）。 抗炎介质与促炎介质若在高水平上平衡，即使 CARS SIRS，也是不稳定的平衡，不是真正的稳态，实