心内科常见临床情况的处理策略——培训医师 (1)

心内科常见临床情况的处理策略心内科常见临床情况的处理策略南方医院心内科南方医院心内科黄兴福黄兴福 中山三院 江门市中心医院 广东省人民医院 北京协和医学院阜外医院（国家心脏病中心） 中山一院 南方医科大学南方医院主要内容1.高血压处理2.心律失常3.心脏评估4.心内科常见急症处理5.两个概念： TNI升高 =心梗？ BNP升高 =心衰？ 高血压分级高血压分级 SBP 建议药物建议药物1级（轻度）级（轻度） 140 159 mmHg 单药单药2级（中度）级（中度） 160 179 mmHg 双联药物双联药物3级（重度）级（重度） 180 mmHg 双联或三联药物双联或三联药物 高血压急症高血压急症 220 mmHg 静脉静脉 +口服药物口服药物高血压常用药物 CCB（ *地平）： 硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平、拉西地平 ACEI（ *普利）： 培哚普利、雷米普利、依那普利、福辛普利、卡托普利 ARB（ *沙坦）： 厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、缬沙坦 利尿剂： 钠催离、双氢克尿噻、安体舒通 Beta受体阻滞剂： 倍他乐克、阿罗洛尔、比索洛尔几乎所有药物初始剂量 1# qd机理： 阻滞细胞外钙离子经电压依赖 L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻 A 和 受体的缩血管效应 代表药物： 硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平、拉西地平适应证： 各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证： 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞注意部分患者可出现踝部水肿钙通道阻滞剂机理： 抑制周围和组织的 ACE，使血管紧张素 生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少代表药物： 培哚普利、雷米普利、依那普利、福辛普利、卡托普利适应证： 在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效禁忌证： 高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。 血肌酐超过 3mg 者慎用注意部分患者可出现干咳血管紧张素转换酶抑制剂机理： 阻滞血管紧张素 受体亚型 AT1，充分阻断 血管紧张素 ；阻滞 AT1 负反馈引起 血管紧张素 增加，可激活 AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应代表药物： 厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、缬沙坦适应证、禁忌证： 同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳血管紧张素 受体阻滞剂机理： 排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力代表药物： 钠催离、氢氯噻嗪、安体舒通适应证： 轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时禁忌证： 噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用 利尿剂机理： 受体阻滞剂是能选择性地与 肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对 受体的激动作用；还可以降低心排量代表药物： 倍他乐克、阿罗洛尔、比索洛尔适应证： 各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者禁忌证： 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病 受体阻滞剂无合并症及并发症： 单独或联合应用 5类一线药物；有合并症及并发症： 选用特定种类的降压药物；合适剂量开始， 逐步递增剂量；2级高血压 开始时就可采用两种降压药物联用；降压治疗方案及原则合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB3种降压药物联用 除非有禁忌证，一般包含利尿剂血压获得控制后 可调整剂量但不能停药搞好医患沟通， 鼓励患者自我监测血压需注意的情况 中枢性降压药物：可乐定、利血平最好停用，特别是外科术前 短效降压药物不建议长期应用：尼群地平、心痛定 降压注意平稳，避免大起大落病例一 刘某某，男， 30岁，既往体健，未进行过体检 病史：因腹痛伴血压升高 10余天从外院以 “嗜铬细胞瘤？ ”转入我院泌尿外科 检查：肌酐 800mol/L, WBC 16*109/L， N 80%， Hgb 69g/L皮质醇、 VMA稍高诊断：高血压危象：嗜铬细胞瘤？肾性高血压？ 2.急性胆囊炎 硝普钠（ 7mg/kg/min）、乌拉地尔（ 10mg/kg/min）、合贝爽（3mg/kg/min）控制 BP， BP波动在 180-200/100-120mmHg，乐灵抗感染 诊断？ 如何进一步处理？高血压急症的处理策略高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会 7次报告（ JNC7）中国高血压防治指南 2005年修订版ESH ESC2007 年高血压治疗指南 高血压急症 (Hypertensive emergencies)： 血压严重升高（常 180/120mmHg） 并伴发 进行性靶器官功能不全 的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症（ Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但 不伴靶器官损害 。高血压急症的三层含义 血压升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 临床综合症高血压急症的特点 高血压 相对性 靶器官损伤 进展性 急诊处理 紧迫性、节奏性 往往具有诱因：停药、交感兴奋、感染、急性心衰发作高血压急症的治疗原则降低血压 :初期目标是数分钟 1小时之内将平均动脉压降低 25%，然后在 2 6小时以内再缓慢地降到 160/100mmHg。保护靶器官 :为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物 :原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药把握降压节奏 , 控制降压幅度 , 保证器官灌注 除动脉夹层： 30将血压降至正常 SBP 100mmHg降压的紧急度降压时间 降压幅度或目标值 mmHg主动脉夹层 15-30分钟 SBP 100正常范围急性冠脉综合征1小时 正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫 6-12小时 正常范围高血压脑病 2-4小时 DBP100-110(或降低 10-15）胡大一，高血压急症胡大一，高血压急症 新认识与临床实践。中国危重症急救医学新认识与临床实践。中国危重症急救医学 2003年年 9月第月第 15卷第卷第 9期期指南推荐的静脉降压药 硝普钠 乌拉地尔 Fenoldopam 硝酸甘油 依那普利 Hydralazine 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔 Propranolol 酚妥拉明 可乐定 合贝爽常用静脉降压药 硝普钠 乌拉地尔 硝酸甘油 酚妥拉明 合贝爽 艾司洛尔高血压急症静脉注射药物高血压急症静脉注射药物治疗高血压急症主要药物特点分析治疗高血压急症主要药物特点分析应考虑降压速度过快所带来的不良反应作用机制静脉扩张为主强血管扩张剂物理特性分红色粉剂，水溶液极不稳定遇光分解溶液配制后，使用不得超过 4h、 需避光不便长期使用、不能静脉注射急剧血压下降降低心脏前后负荷持续监测血压、心电图 ,硫氰酸盐给药方法给药速度是3mg/kg/min 。主要副作用硫氰酸盐、氰化物中毒过度降压作用机制扩张动、静脉强血管扩张剂物理特性分红色粉剂，水溶液极不稳定遇光分解溶液配制后，使用不得过长 需避光不便长期使用、不能静脉注射急剧血压下降降低心脏前后负荷持续监测血压、心电图给药方法给药速度是主要副作用硫氰酸盐、氰化物中毒过度降压硝普钠硝普钠艾司洛尔 心脏选择性超短效 阻滞剂 60秒内起效，作用持续 10 20min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能 适合于术中术后高血压地尔硫卓 非二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间 5 10min，半衰期 1.9h 较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流 具有负性肌力和负性频率乌拉地尔u 主要通过阻断突触后膜 1受体而扩张血管，还可通过激活中枢 5-羟色胺 -1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放u 起效时间 5minu 扩张静脉的作用大于动脉u 降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾功能不全可以使用u 减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量u 不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢，无反射性心动过速常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较高血压急症合并硝普钠 （ 1）（ 3） 乌拉地尔 （ 2） 硝酸甘油 （ 1）脑中风脑病 （高颅压慎用）+不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰 /肺水肿 + +急性心梗 /心绞痛 心梗患者有增加死亡率的可能 + +（ JNC VII 仅推荐用于冠脉缺血患者）急性肾衰 （氮质血症慎用）+ 不建议用于高血压急症一线治疗1.JNC VII 2。 EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962病例一转入我科 : BP200/110mmHg, HR110 bmpu微调方案：增加亚宁定（ 5调至 15ml/h ）、合贝爽（ 3调至 5ml/h ） , 予拜新同 30mg bid、阿罗洛尔 10mg bid胃管注入u升级乐灵为美平（因为 CRP、 PC