院感的规章制度

院感的规章制度篇一：新医院感染管理制度一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治法实施细则 、 医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则 、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照医疗废物管理条例 、 医疗卫生机构废物管理办法 、 医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少 2/3 人员参加。 3. 医院感染管理委员主要议定的事项： （1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管 理； （3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性 意见； （4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工 作进行考评； （5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4. 每次会议均有记录，保存 3 年。 1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度 1、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2、 医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。 7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 五、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10，漏报率低于 10。 4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6、 医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率。 7、消毒、灭菌效果监测 必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范 ；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准 。 （1）压力蒸汽灭菌 a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。 b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D 试验：每日一次。 d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。 （2）紫外线 a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。 篇二：医院感染管理工作制度医院感染管理委员会工作制度 一、医院感染委员会依据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法 、卫生部医院感染规范(试行) 、 消毒技术规范 、 医疗卫生机构医疗废物管理办法和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染作。 二、根据上级有关规定，组织制定各项管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。 三、组织制定年内工作计划，并做好总结。 四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。 五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。 六、对医院新建、改建、扩建工程根据综合医院建筑标准有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。 八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 医院感染管理科工作制度 一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。 二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。 三、对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。 四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。 六、配合医科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。 七、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进 23 次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。 八、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。 临床科室医院感染管理小组工作制度 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的 检查，以明确诊断，采取有效防治措施。三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在 24 小时之内报感染管理科。 四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国传染病防治法要求报告。 六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。 七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理。 九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测） ，每半年进行紫外线强度监测，建立各种监测登记本并做好记录。 医院感染知(转 载于: 小 龙 文档网:院感的规章制度)识培训制度 一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。 二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。 三、庭院继续教育主管部门必咖各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。 专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。 四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。 五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其它管理人员与医务人员每年不少于 6学时。 六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年 1-2次。 医院感染病例检测制度 一、院感病例应严格按照卫生部医院感染诊断标准（试行） 各科室发现医院感染病例时需在 24 小时之内报感染管理科。 二、感染管理科每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生，经治医生应在规定时间内及时进到病案室进行核对修正。修正内容包括补送“感染病例报告卡”及填写病历首页等。 三、医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各科室临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，-嘉即向科主任报告并在 12 小时内向感染管理科汇报；感染管理科应在 12时内上报医务科、护理部及分管 院领导，同时积极调查发病原因，寻找感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。四、感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向陡忙、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 五、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。 医院感染病例报告与控制制度 一、医院感染流行、散发的报告与控制制度 (一)当出现感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时填报医院感染科。 (二)科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。(三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法及其有关规定报告和控制 SARS 病人引起的医院感染按照卫生部医院预防与控制传染性非典型肺炎(SA_RS)感染的技术指南要求进行。 二、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 (一)出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于 12小时内报告主管院长和医务科并报相关部门。 (二)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 12小时内报告当地卫生行政部门。 (三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 三、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： (一)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 (二)医院感染科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2、查找感染源：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因。推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验检查结果和采取控制措施的效果做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 医院消毒灭菌效果监测制度 一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌含量必须（100cfu/ml） ，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进 行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行；对采用的新包装、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。三、紫外线消毒：应进行日常检测紫外线灯管照射强度监测个生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度 100wcm2,灯管不低于 70WCM2 照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少%以上，人工染菌杀灭率应达到%。 四、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。 五、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等） ，活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品:应符合医院消毒卫生标准中规定。 环境卫生学监测制度 参照消毒技术规范 、 医院感染管理规范 （试行） ，加强医院环境消毒灭菌监测质量。 一、定期对相关的监督、监测项目（见附件）进行常规监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 二、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关是，应及时进行监测。对出现的失控，及时以电话或书面的形式通知使用科室，采取必要的措施，并跟踪监测。 三、每月底消毒灭菌环境监测报告以书面形式反馈于各科室。 四、必要时下科室现场督促、指导、完整监控措施。 洗手制度 一、手卫生设施 1.洗手与卫生手消毒设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 2.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。 3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。 4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。 5.应配备合格的速干手消毒剂。 6.手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。 7 卫生手消毒剂应符合下列要求： 应符合国家有关规定。 宜使用一次性包装。 医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。二、外科手消毒设施 1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。 3.应配备清洁剂，并符合 13 的要求。 4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。 5.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。 6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。 7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。 8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。 三、洗手与卫生手消毒 1.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2.在下列情况下，医务人员应根据 31 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 接触患者周围环境及物品后。 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。 3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒： 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 4. 医务人员洗手方法，见附录 A 5.医务人员卫生手消毒应遵循以下方法： 取适量的速干手消毒剂于掌心。 严格按照附录 A 医务人员洗手方法 A3 揉搓的步骤进行揉搓。 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 四、外科手消毒 1.外科手消毒应遵循以下原则： 先洗手，后消毒。 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2.洗手方法与要求 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意 篇三：院感兼职人员管理制度医院感染管理兼职人员相关制度 一、医院感染兼职医师职责： 1、在院领导及医院感染管理小组指导下，负责本院医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。 2、监督和检查本院医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。 3、对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督