严重心律失常急诊治疗ppt课件

严重心律失常的急诊治疗严重心律失常 -定义？定义？没有严格定义但广泛使用没有严格定义但广泛使用n 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 含义：心律失常伴有低血压和组织含义：心律失常伴有低血压和组织灌注不足灌注不足 (重要脏器缺血缺氧重要脏器缺血缺氧 )，如，如不及时治疗很可能导致休克或心脏不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停骤停严重心律失常 -常见临床类型p 快速性心律失常快速性心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动-房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓、窦性静止严重窦性心动过缓、窦性静止 /窦房阻滞窦房阻滞 II或或 III度房室传导阻滞度房室传导阻滞急诊心律失常的处理-病人的综合评价病人的综合评价 心律失常的类型、以及血流动力学与心功能是心律失常的类型、以及血流动力学与心功能是否稳定否稳定 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致 基础心脏病与心血管事件危险因素基础心脏病与心血管事件危险因素 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等乱、酸碱失衡等 常规心电图、动态心电监测、常规心电图、动态心电监测、 X-胸片、超声心胸片、超声心动图、血液生化，动图、血液生化， TNI/T、 CK-MB， BNP，等，等急诊心律失常的处理-综合治疗综合治疗p 终止心律失常，改善血流动力学状态终止心律失常，改善血流动力学状态p 基础疾病基础疾病 (状态状态 )和诱发因素和诱发因素-循征医学的证据循征医学的证据-相应指南的建议相应指南的建议-与患者的具体情况相结合与患者的具体情况相结合处理心律失常不只是着眼于心律失常本身急诊心律失常的处理心 动过缓 ：心率 7天，不论药物治疗或电转复使其天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。终止与否。恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；选用抗凝剂；应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。方面。房颤 /房扑： 类型与处理策略q 永久性房颤永久性房颤 (Permanent AF)-经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一 步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤 。控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性 AF判断卒中 /血栓风险中危年龄 65岁，无高危因素年龄 2年年 复合终点复合终点 (17.2%) (22.6%)且口服抗凝剂且口服抗凝剂STAF 200 66.0 1.6 持续持续 AF4周且周且 复合终点复合终点 10/100 9/100 0.99(2002) 45 (10.0%) (9.0%)LVEF45%AFFIRM 4060 69.7 3.5 阵发或持续阵发或持续 AF 所有原因所有原因 310/2027 356/2030(2002) 65岁岁 引起的死亡引起的死亡 (25.9%) (26.7 %) 0.08HOT 205 60.8 1.7 持续持续 AF 7天天 复合终点复合终点 1/101 4/107 0.71CAF 2年年 ; 50-70岁岁 (1.0%) (3.9%) (2004)房颤 伴预激综合征 同步直流 电 复律：首 选 ， 终 止房 颤发 作。 胺碘 酮 ： 150mg iv，必要 时 30分 钟 后重复 iv 75 150mg。之后 1 1.5mg/分静脉 维 持。如无效， 应 立即 电 复律 。 普 罗 帕 酮 ： 70mg+5%GS 20ml， 10分 钟 内 iv，无效者 10 15分 钟 后可重复， 总 量不宜超 过210mg。如无效，立即 电 复律 。阵发性室上性心动过速q心心 脏脏 正常正常 、 血流血流 动动 力学力学 稳稳 定：定：刺激迷走神刺激迷走神 经经维维 拉帕米拉帕米 ： 5-10mg 10分分 钟钟 内内 iv，无效者，无效者 10分分 钟钟 后可后可 重复重复 一次一次 ， 总总 量不超量不超 过过 25mg。地地 尔尔 硫卓：硫卓： 10mg 10分分 钟钟 内内 iv，无效者，无效者 10分分钟钟 后可后可 重复重复 一次一次 。腺苷：腺苷： 6-12mg 快速快速 iv普普 罗罗 帕帕 酮酮 ： 70mg 10分分 钟钟 内内 iv，无效者，无效者 10-15分分 钟钟 后可重复一次，后可重复一次， 总总 量不超量不超 过过 210mg。阵发性室上性心动过速q 伴明伴明 显显 低血低血 压压 和和 严严 重心功能不全：重心功能不全：p原原 则则 上首上首 选选 直流直流 电电 复律或食管心房复律或食管心房 调调 搏搏 。p西地西地 兰兰 ： 首首 剂剂 0.4mg 缓缓 慢慢 iv，正在服用洋地，正在服用洋地黄患者黄患者 剂剂 量量 减半，无效者减半，无效者 1-2h后重复一次，后重复一次，24h总总 量不超量不超 过过 1.2mg。-预预 激激 综综 合征伴有房合征伴有房 颤颤 史者禁用。史者禁用。阵发性室上性心动过速q 伴高血伴高血 压压 、 心心 绞绞 痛痛 、 交感神交感神 经张经张 力亢力亢进进 ， 首首 选选 - 受体阻滞受体阻滞 剂剂 ：v 美多洛美多洛 尔尔 ： 5mg 缓缓 慢静注慢静注 。v 艾司洛艾司洛 尔尔 ： 负负 荷量荷量 0.3mg/kg，然后按，然后按 0.05-0.2mg/kg/min维维 持量持量室性心律失常： 分类q 根据临床表现根据临床表现血流动力学稳定血流动力学稳定-无症状无症状-轻微症状轻微症状血流动力学不稳定血流动力学不稳定-晕厥前兆：头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙晕厥前兆：头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙-晕厥晕厥-心脏骤停心脏骤停-心源性猝死心源性猝死室性心律失常： 分类q 根据电生理根据电生理NSVT-单形性单形性 / -多形性多形性SVT-单形性单形性 / -多形性多形性束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向双向 VT尖端扭转性尖端扭转性 VT室扑、室颤室扑、室颤室性心律失常： 分类q 以心脏基础以心脏基础不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病q 以预后以预后“良性良性 ”：无器质性心脏病：无器质性心脏病 , PVB或或 NSVT潜在恶性：有器质性心脏病潜在恶性：有器质性心脏病 , PVB或或 NSVT恶性：有器质性心脏病恶性：有器质性心脏病 , 持续持续 VT或心室颤动或心室颤动室性心律失常： 治疗q治疗目的治疗目的改善改善 血流动力学血流动力学 / 症状症状改善长期预后改善长期预后预防心脏性猝死预防心脏性猝死q恰当治疗措施的选择有赖于恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解对心律失常病因和机制的理解对可能导致心律失常恶化的相关疾病状况的对可能导致心律失常恶化的相关疾病状况的评估评估对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估的评估室性心律失常： 治疗q 抗心律失常药的作用与地位抗心律失常药的作用与地位 -阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，都可有效地抑制病患者，都可有效地抑制 PVB、 VT，减少，减少SCD-被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱。除除 -阻滞剂外，其它抗心律失常药物不作为阻滞剂外，其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防 SCD的一线选择。的一线选择。室性心律失常： 治疗q 抗心律失常药的作用与地位抗心律失常药的作用与地位 尽管几个研究和荟萃分析认为，在有尽管几个研究和荟萃分析认为，在有 MI史和史和非缺血性扩张型心肌病、左室功能受损情况非缺血性扩张型心肌病、左室功能受损情况下，胺碘酮