cushing综合征 ppt课件

v皮 质 醇 增 多 症v（ cushing综合症）1概 念v 皮质醇增多症 (hypercortisolism)又称为 库欣综合征 (Cushings syndrome)，是最常见的肾上腺疾病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致 v 最多见临床类型为垂体 ACTH分泌过多引起的库欣病(Cushing disease) v 主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等 2肾上腺大体形态v 3一、病因学分类 v ACTH依赖性 Cushing综合征： 垂体或垂体以外的组织 分泌过量 ACTH，双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的 v （ Cushing 病，异位 ACTH综合征） v ACTH非依赖性 Cushing综合征： 指 肾上腺皮质肿瘤性生长， 自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺瘤和腺癌、不依赖 ACTH的肾上腺皮质结节样增生） 4二、各型的病因、发病机制和病理特点v Cushing 病，最常见， 约占 70，女 男， v 垂体 ACTH腺瘤： 多为微腺瘤，仅 10% 20%为 大腺瘤。手 术 摘除腺瘤，多 可治愈，少数复发。 ACTH腺瘤并非完全自主性，大剂量 DXM可抑制。极个别的垂体 ACTH瘤为恶性腺癌，可向远处转移 v 垂体 ACTH细胞增生： 可为弥漫性、簇状或形成多个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘脑 CRH分泌 过 多；异位 CRH分泌 肿 瘤等引起 5各型的病因、发病机制和病理特点v异位 ACTH综合征 ： 100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移 。（症状重）7各型的病因、发病机制和病理特点v 肾上腺皮质结节样增生 v 1、原 发 性 肾 上腺皮 质结节 性 发 育不良： 又称Meador综合征： 青少年发病，常为家族性。肾上腺皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量，大剂量地塞米松不能将其抑制，血 ACTH不高。病因不清，可能 遗传， 自身免疫 v Carney综 合征： 染色体 2p11突 变 ，皮 肤、乳腺、心房黏液瘤 睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多发性斑点色素沉着8各型的病因、发病机制和病理特点v 肾上腺皮质结节样增生 v 2、 肾上腺皮质大结节样增生： (腺瘤样增生 )。为双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结节，起因于 ACTH过量分泌。结节有自主性，垂体ACTH被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇分泌 v 长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合征表现，称为类库欣综合征 9病理生理与临床表现 v 、脂代谢障碍： 向心性肥胖，面如满月，红润多脂，颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。 v 向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成 四肢 (对皮质醇敏感 )脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩 四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高 胰岛素分泌增加 促进脂肪合成 面部和躯干 (对胰岛素敏感 )脂肪合成占优，形成肥胖 10111213病理生理与临床表现v 、糖代谢紊乱： 拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低， 20的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后，糖耐量可恢复正常 v 、蛋白质代谢障碍： 蛋白质分解加速，合成减少，机体负氮平衡 肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、毛细血管脆性增加 瘀斑，皮下弹力纤维断裂，微血管扩张 皮肤紫纹；骨质疏松 病理性骨折 (肋骨和胸椎好发 )；伤口不易愈合 14病理生理与临床表现v 、高血压和低血钾： 皮质醇潴钠排钾是高血压低血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩张，血压上升并有轻度水肿。 尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位ACTH综合征 15病理生理与临床表现v、生长发育障碍： 过量皮质醇抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者，生长停滞，青春期延迟 16病理生理与临床表现v、性腺功能紊乱： 高皮质醇血症直接影响性腺，并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素分泌 性腺功能低下 女性：月经紊乱，继发闭经，多有不孕 男性：睾丸小而软，性征减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背部及四肢体毛却增多 肾上腺弱雄激素分泌增加 病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男性化 (肾上腺皮质腺瘤除外 )17病理生理与临床表现v、精神症状： 约 2/3病人有精神症状，一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等 。v、对感染的抵抗力减弱： 由于免疫力低下，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往不易控制，易发展为败血症和毒血症 。18病理生理与临床表现v、高尿钙和肾结石： 骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出现泌尿系统结石。v10、其他： 皮质醇可刺激骨髓 红细胞生成增多 多血质及中性粒细胞增多。皮质醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性，增殖周期延长，嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等 19病理生理与临床表现v库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于不同病因： v迅速进展型异位 ACTH综合征 ，常于典型库欣综合征出现之前即死亡，易于漏诊。 v肾上腺皮质腺癌有典型临床表现 ，但雄激素水平高，女性可出现显著男性化。 少数患者皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏，呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原因不清 20三、诊断和鉴别诊断 v诊断分二步：v 确定是否为库欣综合征；v 明确为何种库欣综合征。典型临床表现为诊断提供重要线索，部分病人表现不典型，需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等相鉴别 典型表现者，应除外长期应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣综合征 21诊 断 和 鉴 别 诊 断v确定 库欣综合征的 实验室检查： v 血浆皮质醇测定： 可有血浆皮质醇增高和昼夜节律消失，后者更有意义 v 24小时尿游离皮质醇测定 (UFC)：对诊断有较大价值； 24小时尿 17-羟皮质类固醇 (17-OHCS)测定意义与 UFC相似 v 小剂量地塞米松抑制试验： 为确诊所必需（过夜法和经典） v 胰岛素低血糖试验： 用于少数难以确诊的病人，如忧郁症的病人 22诊 断 和 鉴 别 诊 断v库欣综合征 病因诊断 的 实验室检查： v 大剂量地塞米松抑制试验： 80的库欣病患者服药第二日 UFC可抑制到对照日的 50以下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位 ACTH综合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外 血 ACTH测定： 肾上腺皮质肿瘤血 ACTH水平低于正常；库欣病及异位 ACTH综合征者血ACTH水平有不同程度的升高。23诊 断 和 鉴 别 诊 断v 甲吡酮（美替拉酮）试验： 库欣病有反应，肾上腺肿瘤无反应，异位 ACTH综合征部分有反应，部分无反应 v CRF兴奋试验： 库欣病为正常反应或过度反应，肾上腺肿瘤无反应，异位 ACTH综合征无反应，少数异位 CRF者有反应 v ACTH兴奋试验： 库欣病有反应，高于正常，腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位ACTH综合征有反应，少数无反应24诊 断 和 鉴 别 诊 断v 静脉导管分段采血测 ACTH： 对库欣病和异位 ACTH综合征有鉴别意义 v 影像学检查： 肾上腺超及 CT扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍 CT薄层、冠状位扫描有一定价值，蝶鞍磁共振检查优于 CT扫描 疑异位ACTH综合征者，常规行胸部线片检查，必要时胸部 CT扫描 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 25诊 断 和 鉴 别 诊 断v鉴别诊断：v肥胖症、高血压、 IGT、月经少或闭经等，紫纹较细，小剂量 DXM可抑制，节律正常 酗酒并有肝损害者 假性 Cushing综合征，戒酒一周，生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变，但无临床表现26四、 治 疗 v库欣病v 经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。本法创伤小，并发症较少 v 肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点：术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部分病人发生 Nelsons综合征 （见于增生）27治 疗v 垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首选，缺点：垂体功能不全 肾上腺手术后行垂体放疗，可提高缓解率及较少 Nelsons综合征的发生 v 大腺瘤：开颅，经额手术 PRL升高者，可试行溴隐亭等药物治疗v（ 5）无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代治疗28治 疗v肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年内逐渐减量至停药 肾上腺皮质腺癌