GOLD解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用ppt课件

2013GOLD解读及雾化吸入糖皮质激素在 AECOPD中的应用COPD流行病学如何解决其中一些主要问题？糖皮质激素在 COPD加重期的应用COPD的 患病率n 全球范围 4-10%1n 亚太地区 6.3%2n 中国 (40岁及以上人群 ) 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-16922.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中国约有中国约有 4200万万 COPD患者患者COPD是中国主要致死性疾病2005年年城市城市 居民主要疾病居民主要疾病 死亡构成死亡构成占总死亡占总死亡数数 (%)农村农村 居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死占总死亡数亡数 (%)1 恶性肿瘤恶性肿瘤 22.7 呼吸系统疾病呼吸系统疾病(主要是主要是 COPD) 23.52 脑血管病脑血管病 22.2 脑血管病脑血管病 21.23 心脏病心脏病 17.9 恶性肿瘤恶性肿瘤 20.14 呼吸系统疾病呼吸系统疾病(主要是主要是 COPD) 12.6 心脏病心脏病 11.85 损伤和中毒损伤和中毒 8.3 损伤和中毒损伤和中毒 8.5中国卫生统计年鉴 2006. COPD: clinical courseA continuous disabilityattributed to decline in lung function?COPD急性加重的后果中国每分钟COPD死亡 2.5人COPD流行病学如何解决其中一些主要问题？糖皮质激素在 COPD加重期的应用从现状到未来 如何缩小中国 COPD控制现状与 GOLD管理目标的差距？中国 COPD控制现状 相当多的患者存在呼吸 症状 疾病进展 至重度及极重度的比例较高 近半数患者因 急性加重 住院治疗 COPD成为导致患者 生活质量 丧失的主要疾病 COPD是中国主要 致死性 疾病如何改善此现状？ 提高对疾病的认识 早期诊断和及早治疗 合理评估治疗的反应 以症状改善和减少急性加重为主要临床指标 改善 COPD管理现状 积极推广 GOLD指南 重视稳定期的长期规范治疗 采用物联网医学1. 定义与概述2. 诊断与评估 3. 治疗的选择4. 稳定期 COPD的处理5. COPD急性加重的处理6. 并发症的防治 GOLD 2013如何解决这些问题？先复习 GOLD2013核心 GOLD2013：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是 持续存在的气流受限 。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致 慢性炎症反应的增加。 急性加重 和合并症 影响患者整体疾病的严重程度。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.P2 GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。 COPD肺部表现的特征是气流受限，这种 气流受限不完全可逆 。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生 异常炎症反应有关 。再复习 COPD定义演变如何解决其中关键问题？n 改善 COPD特征是 持续存在的气流受限？n 减轻 气道和肺对有害颗粒或气体所致 慢性炎症 反应的增加？n 减少 急性加重 和 合并症 影响患者整体疾病的严重程度稳定期 COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A) (B)(D)(C)1234012危险因素(每年急性加重次数)mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10症状评估(mMRC或 CAT评分 )GOLD 2013稳定期 COPD的分组和治疗推荐组组 首选首选 次选次选 备选备选A SAMA or SABA prn LAMA or LABA or SAMA + SABA 茶碱茶碱B LAMA or LABA LAMA + LABA 茶碱，茶碱， SABA +/or SAMA C ICS+LABA orLAMA LAMA + LABA 茶碱，茶碱， SABA +/or SAMA, 考虑考虑 PDE4D ICS+LABA orLAMAICS+ LAMA +LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶碱茶碱SABA +/or SAMA, 羧甲司坦羧甲司坦GOLD 2011稳定期 COPD的分组和治疗推荐 (2013) GOLD 2013病人病人分组分组 推荐的第一选择推荐的第一选择 备用选择备用选择 其它可能的治疗其它可能的治疗A SAMA或或 SABA LAMA或或 LABA或或 SABA和和 SAMA 茶碱茶碱B LAMA或或 LABA LAMA和和 LABA SABA和和 /或或 SAMA茶碱茶碱C ICS+LABA或或 LAMALAMA和和 LABA或或LAMA和和 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂或或LABA和和 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂SABA和和 /或或 SAMA茶碱茶碱D ICS+LABA和和 /或或LAMAICS+LABA和和 LAMA或或ICS+LABA和和 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂或或LAMA和和 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂羧甲司坦羧甲司坦SABA和和 /或或 SAMA茶碱茶碱治疗方法药物治疗：n 支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 （证据 C） 甲基黄嘌呤 （证据 B）n 糖皮质激素（证据 A） n 抗生素（证据 B）呼吸支持：n 控制性氧疗 (证据 A)n 机械系通气（证据 A） （非创伤性） （创伤性）COPD流行病学如何解决其中一些主要问题？糖皮质激素在 COPD加重期的应用全身激素治疗 雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（ FEV1）和改善低氧血症 (PaO2) 。但全身用药的不良反应较常见。雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗 AECOPD的理想选择直接进入 支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧雾化吸入糖皮质激素布地奈德 特殊的分子结构奠定了药理学基础高气道选择性全身效应低长效抗炎16 /17 位亲脂性乙酰基团C21位游离羟基高受体亲和力高气道滞留率肝脏首过灭活作用强独特的酯化作用，延长在气道的滞留时间Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41布地奈德是唯一雾化糖皮质激素n GOLD 推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素 1n 循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重 , 减缓肺功能的下降 21.GOLD 20132.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.疗效不良反应全身激素治疗 AECOPD雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗 AECOPD？如何权衡激素治疗 AECOPD的利弊？组 1：单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品2.5 mg qid 0.5 mg qid组 2：支气管扩张剂+ 全身皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5 mg qid0.5 mg qid40 mg qd组 3：支气管扩张剂+ 吸入皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5 mg qid0.5 mg qid 1.5 mg qidGunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.研究分组（ n 159） :雾化吸入激素治疗 AECOPD 与 静脉 用泼尼松龙比较雾化吸入激素治疗 AECOPD 与 静脉 用泼尼松龙比较Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.组组 1：单用支气管单用支气管扩张剂扩张剂 (n=39)组组 2：支气管扩张剂支气管扩张剂 + 泼尼松龙泼尼松龙 (n=40)组组 3：支气管扩张剂支气管扩张剂 + 普米克令舒普米克令舒(n=42)急性加重人数急性加重人数 （出院（出院 1月内）月内） 14 8 9急性加重再入院人数急性加重再入院人数 （出院（出院 1月内）月内） 8 4 5组 2与组 3比较均无统计学意义；组 2、组 3与组 1比较均有统计学意义雾化吸入糖皮质激素有效治疗 COPD急性加重Eur Respir J 2007; 29: 660667一项为期 10天包括 159例 COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管舒张剂联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效支气管扩张剂组支气管扩张剂 强的松龙组支气管扩张剂 布地奈德组60504030FEV1% predBaseline 24h 72h 7days 10days住院时间*与支气管扩张剂组相比 P=0.004糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经、非经典途径细胞外 细胞质皮质类固醇延迟反应（基因 /经典途径）快速反应（非基因 /非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABL B DD B DLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 1721871.刘晓鸣，卢思广 .糖皮质激素膜受体的研究进展 .国外医学儿科学分册 .2004； 31（ 4）： 221-2232.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 一项随机对照研究随机分组和给药方案 * 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.静脉激素治疗组（ PS组）泼尼松龙 40mg静脉用 qd 10d雾化激素治疗组（ NS组）布地奈德混悬液 4mg 雾化吸入 bid 10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗 44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德 8mg/d 静脉应用泼尼松龙 40mg/d雾化吸入激素治疗 AECOPD的研究1. BUD 4mg/d（ 2mg bid 雾化吸入）雾化吸入） vs 口服口服 泼尼松龙泼尼松龙 30mg/d（ 30mg qd po）Morice AH et al, Clinical Pharmacology 165:698-703.3. BUD 8mg/d（ 4mg bid 雾化吸入）雾化吸入） vs 静脉静脉 泼尼松龙泼尼松龙 40mg/d（ 40mg iv qd）Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62 .4. BUD 6mg/d（ 1500ug qid 雾化吸入）雾化吸入） vs 静脉静脉 泼尼松龙泼尼松龙 40mg/d（ 40mg iv qd）Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667 .多项临