小儿心力衰竭的诊断与治疗ppt课件(1)

小儿心力衰竭的诊断与治疗新生儿心力衰竭的临床表现特点以周围循环衰竭为特征 心力衰竭时心率不一定快 心力衰竭时左心与右心心力衰竭 心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在 新生儿心力衰竭的几个特点生理解剖特点 新生儿心肌中收缩肌成分少，泵能力低，交感神经未完全发育成熟 由于胎儿循环特点，左心储备量低 另外一些患儿出生后由于胎儿循环向成人循环过渡难以适应，临床表现呈进行性发展 新生儿心力衰竭的几个特点病因特点 先天性心脏病最多，占 83.8 其它为肺炎、心肌病变及心律失常 新生儿心力衰竭的几个特点症状及体征特点 患儿共同的表现为喂养困难、气促、心动过速、奔马律、肺部闻及罗音、肝脏肿大 新生儿由于颈短及伴有呼吸困难，颈静脉扩张的观察受到限制，更由于病情发展快仅少数患儿伴周围组织水肿，在新生儿期除有严重的右心病变引起右心衰竭外区分左右心心力衰竭是困难的，患儿常表现为全心衰竭，如不及时治疗可达濒死状态，可呈循环衰竭表现，最后出现心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿罗音、肝明显增大等 新生儿心力衰竭的诊断标准 参照 Berson1992年提出标准供参考 不明原因烦躁或萎糜、哺乳困难（健康新生儿一次哺乳为 10 15分钟，而有心力衰竭者则需 45 60分钟）、体重不增； 安静时心率 150/分、呼吸 60/分，或出现不明原因的心率、呼吸减慢甚至暂停； 心音低弱或有奔马律； 肺部闻及干罗音或湿罗音（排除肺炎）； 肝肋下 3，或短期内进行性增大； 明显肺水肿；严重心力衰竭时有周围循环衰竭； 心脏扩大（线及超声心动图）心胸比例 0.6；新生儿心力衰竭的常见原因有 先天性心脏病：复杂青紫型和大分流性心血管畸形、早产儿动脉导管未闭等 其它有：围生期窒息后心肌损害、新生儿持续性肺动脉高压、严重心律失常等新生儿窒息后心肌损害（新生儿暂时性心肌缺血） 发生率高达 20 50，其中 9 21的病例发展为心力衰竭。诊断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点： 出生时情况稳定但 24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病的可能 房室辩返流性杂音是重要体征之一，但并非所有患儿均有 心电图广泛 T波低平或倒置是常见的表现，如果胸前导联 ST段压低则为特征性表现 彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊断本病的重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价值 诊断时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、持续胎儿循环、新生儿心肌炎等鉴别新生儿窒息后心肌损害主要治疗措施： 般冶疗：吸氧、保温、纠正低血糖、高浓度氧气吸入有助于解除肺血管收缩、改善心肌缺氧缺血状况 洋地黄： 有心力衰竭时予快速饱和，维持 2 7天 利尿剂：选用速尿，应用 2 7天 辅助呼吸：PaO20.5mg/kg合用多巴酚丁胺 并使用输液泵持续 24h静滴，酚妥拉明剂量不超过 1ug/kg.min；多巴酚丁胺常用5ug/kg.min，一般不超过 10ug/kg.min先心合并心衰的特点及治疗2 消除病因和诱因 包括手术诒疗，不必强调年龄，防止因心衰反复发生而失去手术治疗的机会；内科治疗对贫血、感染、心律失常等的治疗不同类型先心所致心衰在选择用药方面区别： 容量负荷过重；选用利尿剂、 ACEI类药物、洋地黄、多巴酚丁胺等，不用阝 -受体阻滞剂及钙拮抗剂 阻力负苘过重：选用 ACEI、钙拮抗剂、 Ang2拮抗剂、阝 -受体阻滞剂、螺内酯（保钾利尿剂，防止醛固酮的成纤维细胞活化，可预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的重构；）一般不能用地高辛类药物心律失常与心衰 阵发性室上速是儿科常见的快速性心律失常，如心率快于 160180/min，且持续 24 48h以上，不能及时转律时，则可并发心衰和（或）心源性休克，近年有心动过速心肌病的报告是指由持续性或频繁发作的动过速引发的心脏扩大和（或）心功能不全在儿科临床上可并发心力衰竭的心律失常包括 持续性心动过速心室颤动室上速持续性房颤伴快速心室率时心室率过慢的完全性房室传导阻滞等一般来说当心率快于 160 180/min或心率慢于 40 50/min心排血量受到影响，进而影响心功能。心律失常与心衰心律失常合并心衰治疗： 1.临床常用的如 心律平、异博定、心得安 等均有明显的 负性肌力作用，应用后会使心肌收缩力进一步减弱将加重心衰 2.对无症状非持续性室性或室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗。可首选西地兰、地高辛且应静脉给药，既能强心、改善心功能又有利于转律心律失常与心衰 3.房室折返性心动过速逆传型合并心衰须 禁用洋地黄制剂 ，必要时可予胺碘硐按每次 2.5 5.0mg/min静脉缓注，若末转律于 15 30min后还可以重复 1次，有效后可75 150mg静滴维持，胺碘硐的负性肌力作用较弱，对心功能影响不大，相对安全，但如果用量过大、给药过快也会加重心衰，故须谨慎 4.在临床上对快速性心律失常并发心衰且病程短病情较轻者可选用西地兰、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小剂量异博定或心律平静脉缓注，有时可达治疗目的 5.对病程短的缓慢性心律失常并发心衰，应用异丙肾时注意给药剂量和速度，否则易发生室性心律失常，反而加重心衰，如用药效果下好应及时安置心脏起博器。儿童胃食管反流的临床诊治步骤心力衰竭伴室性心律失常的治疗原则：对无症状非持续性室速不主张积极抗心律失常药物治疗；室颤血流动力学不稳定的持续性室速应立即电复律；血流动力学稳定的持续性室速首选胺碘酮，其次为利多卡因，无效者电复律重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗临床1.起病突然，病情急剧恶化，小婴儿表现为面色灰暗，呼吸急促，易误诊为支肺炎合并心衰，但呼吸急促与肺部体征不成比例，心音低钝、奔马律、各种心律失常2.可有不同程度的血压下降有别于支肺炎，肝脏可进行性增大，但全身水肿不明显3.心电图早期表现为 ST段抬高呈单向曲线，似成人急性心梗，可有各种心律失常，多变易变是其 EKG特点4.X线示心搏动弱、心脏中线下栘，类似装水塑料袋5.实验室有心肌酶及肌钙蛋白升高抢救不及时可在数小时或几日内死亡个别猝死重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗强调綜合治疗，其要点为： 一般治疗：卧床休息、吸氧、烦躁者应给镇静药，入液量 600 800ml/m2.d，适当选用抗生素以消除感染因子。 早期抗病毒治疗病毒唑 10 15mg/kg.d，同时应用干扰素 5 10万单位疗程 7 10天； 肾上腺皮质激素：促进心肌酶的活力，改善心肌功能，减少心肌炎症反应；氢化考的松 15 20mg/kg.d或地塞米松 0.3 0.6mg/kg.d静滴。病情好转改为口服，逐渐减量，疗程 4 6周。 静注丙球： 400mg/kg.d连用 3天或一次应用 1000mg/kg。丙球可阻断免疫反应提供特异抗体和中和病毒抗原。静滴时应注意速度避免加重心衰。重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗 FDP：提供心肌能量改善心肌收缩力增加心排量与洋地黄有协同作用。还能减少氧自由基生成，延长细胞寿命。用量为 75 250mg/kg（ 1 2.5ml/kg.d）每日一次，连用 10 14天。 控制心衰：心肌炎对洋地黄极为敏感，易出现中毒现象，故多选用速效速排的制剂，如西地兰或地高辛，剂量为一般有效量的 2/3即可。急性心衰控制后1 2天停药。 如患儿心肌炎引起的 度 A-VB合并心衰应及时置入起博器，愈早愈好。心衰药物的选择、应用进展 心脏收缩功能降低应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和 ACEI心脏舒张功能降低选择利尿剂、血管扩张剂、 ACEI以及钙拮抗剂 -受体阻滞剂等 心衰药物的选择、应用进展A.利尿剂1.适用于所有的心力衰竭，根椐心衰的缓急选用不同种类、剂量、给药的途径2.一般从小剂量开始逐渐加量但速尿一般不受剂量限制，如长期应用应间断给药并根据其副作用朕合用药3.目前己证实安体舒通（螺内酯 1 2mg/kg.d，分 2 3次服）除了有利尿作用外，还因其对抗醛固酮的作用进而阻止心肌纤维化、抗心律失常等。但应注意其储钾的副作用，与 ACEI合用时更应注意心衰药物的选择、应用进展B. ACEI 对结构和功能受损的心脏， ACEI可阻止其扩大和重构，延缓心衰发生，因此对慢性心衰有独特的疗效 ACEI是一种广谱的纠正心衰的一线药物，是内科治疗心衰的基石，一般与利尿剂合用，也可与受体阻滞剂和 /或地高辛合用。 ACEI对所有左心室收缩功能不全的患儿，无论有无症状，均可应用除非不能耐受或有禁忌证； 适用于慢性心衰的长期冶疗，不能用于抢救急性心衰，只有长期治疗才能降低病死率心衰药物的选择、应用进展1）症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性2）治疗早期可能出现不良反应但一般不会影响长期应用3）需无限期使用4）一般与利尿剂合用，如无体液潴留时亦可单独应用，一般不补充钾盐ACEI禁忌证：对 ACEI有致命性不良反应，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰。下列情况需慎用（ 1）双侧肾动脉狭窄；（ 2）血肌酐水平显著增高（ 225.2umol/L）；（ 3）高钾血症（ 5mmoI/L）；（ 4）低血压。 心衰药物的选择、应用进展必须从小剂量开始应用，如能耐受每隔 3 7天剂量加倍，起始治疗 1 2周内监测肾功能和血钾，以后定期复查，一般采用可耐受的最大剂量长期应用 苯那普利 为长效制剂初始剂量为 0.1mg/kg.d，日服 1次， 1周左右渐增至 0.3 0.4mg/kg.d； 依那普利 0.08 0.1mg/kg.d，日服 1次。 卡托普利 每天 0.2 0.4mg/kg.d，分 2次服心衰药物的选择、应用进展C.洋地黄 （ 1）地高辛是一种安全、有效、使用方便、价格低兼的治疗心衰药物，但是实验发现地高