第二节甲亢

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症概念 甲状腺功能亢进（ hyperthyroidism,甲亢）： 是指甲状腺本身产生甲状腺激素（ TH）过多而引起的临床综合征。甲状腺激素的功能 产热效应 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 对神经系统的影响分类1、甲状腺性甲亢（ 1）弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves病）（ 2） 多结节性甲状腺肿伴甲亢（ 3）新生儿甲亢2、垂体性甲亢（ TSH甲亢） 3、伴瘤综合症和（或） HCG相关性甲亢4、卵巢甲状腺肿伴甲亢5、仅有甲亢症状而甲状腺功能不增高（ 1）甲状腺炎甲亢（ 2）药源性甲亢一、 Graves病 Graves病（简称 GD） 又称毒性弥漫性甲状腺肿或 Basedow病，是一种伴 TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征二、病因和发病机制 三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症 （与病情程度成正比）甲状腺肿大 （与病情程度不成比例）眼征 （与病情程度不成比例）三、临床表现 （ 甲状腺毒症 ）1.高代谢综合症 ：基础代谢率 （ BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：血中总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多2.精神、神经系统兴奋性增高易激动烦躁多虑注意力分散震颤，腱反射亢进三、临床表现 （ 甲状腺毒症 ）3.心血管系统 症状：心悸、气短、胸闷体征： 心率快 S1亢进 心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤） BP：脉压差大，周围血管征三、临床表现 （ 甲状腺毒症 ）6.生殖系统： 女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育7.造血系统： WBC降低，血小板寿命缩短，紫癜，血容量大，出现轻度贫血4.消化系统： 食欲亢进，体重减轻 ，大便次数增多，肝大5.肌肉骨骼： 甲亢性周期性瘫痪、肌病、骨质疏松、肢端粗厚三、临床表现 （ 甲状腺毒症 ）三、临床表现甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动 重要体征：甲状腺可听到血管杂音三、临床表现眼征：约 25 50伴眼征v单纯性突眼：1）突眼度在 18mm以内 2）少瞬眼 (Stellwag征 ) 3）上眼睑挛缩4) 上眼睑不随眼球下落 (Von graefe)5）前额皮肤不能皱起 (Joffroy)6）眼球辐辏不良（ Mobius)三、临床表现眼征：v浸润性突眼：占 51）眼部刺激症状 2）突眼度常 19mm，不对称 3）眼球活动障碍 4）结膜炎，角膜炎，全眼 球炎四、特殊临床表现及类型 甲状腺危象（ thyroid crisis） 1.主要诱因： 应激状态 严重躯体疾病 口服过量 TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺四、特殊临床表现及类型2. 临床表现1）高热 : T 39 2）心率 140-240bpm 伴心房颤动与扑动3）呼吸急促4）大汗淋漓，可致大量失水、休克 5）消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 6） CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷 四、特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）10 22，见于男性主要表现： 心脏增大房颤心力衰竭特点：增大的心脏随治疗好 转，心脏可恢复正常大小四、特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿 v多见于胫骨前下 1 3v早期皮肤增厚、变粗v后期皮肤增厚如橘皮或树皮样v皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感 五、实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）2. TSH免疫放射测定分析3 促甲状腺激素释放激素（ TRH）兴奋试验 4 甲状腺摄 131I率 5 甲状腺刺激性抗体（ TSAb）测定 6 基础代谢率（ BMR） BMR（）清晨静息状态下 脉率脉压差（ mmHg） 111 六、治疗1、抗甲状腺药物治疗 适应症： 病情轻、中度病人 甲状腺轻至中度肿大者 年龄在 20岁以下、或孕妇、高龄或由于其他严重性疾病不能手术者 手术前或放射碘治疗前的准备 手术后复发而不能放射碘治疗的患者常用药物及用法：硫脲类：甲基硫氧嘧啶（ MTU）、丙基硫氧嘧啶（ PTU）咪唑类：甲巯咪唑（ MM，他巴唑） 、卡比马唑（甲亢平）疗程：初治期 +减量期 +维持期主要毒性反应：粒细胞减少或粒细胞缺乏（ 1.510 9 /L需要停药）药疹；肝损害；关节痛、味觉丧失、精神障碍 2、放射性 131 I治疗 适应症： 中度甲亢 年龄在 30岁以上 经药物治疗无效或对其过敏者 合并心肝肾等疾病不宜手术或不愿手术者禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女 年龄在 30岁以下 外 周白细胞在 3.010 9 /L以下或中性粒细胞在 1.510 9 /L以下者 严重浸润性突眼 甲状腺危象并发症： 甲减：分为暂时性和永久性 放射性甲状腺炎：发生在治疗后 7-10天，严重者可阿司匹林或糖皮质激素治疗 个别病人诱发甲亢危象 有时可加重浸润性突眼 3、手术治疗 七、治疗4、甲状腺危象的防治 抑制 TH合成， 首选 PTU 抑制 TH释放， 复方碘化钾 抑制组织 T4转化为 T3和（或） T3与细胞受体结合， 普奈洛尔 减轻免疫反应， 氢化可的松 必要时血液透析 对症支持治疗甲状腺危象的抢救：* 去除诱因* 吸氧* 降温： 物理，药物降温（异丙嗪 + 度冷丁）* 用药：PTU 复方碘溶液 心得安 氢化可的松过 1-2小时首选哪些诱因？5、浸润性突眼的防治 保护眼睛：高枕、低盐、局部点眼药水 利尿剂：减轻眼周及球后水肿 激素：泼尼松 10 20mg， 3/次，口服 严重突眼，球后放射治疗 使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症使用甲状腺制剂：如左甲状腺