第三节肝炎病人的护理

第十章传染病的护理第三节 肝炎病人的护理闫瑞芹主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4v 学习重点 是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径 用药护理、饮食护理及健康指导v 学习难点 肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点疾病概述1定义分型临床表现病原体流行病学预后 v 病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 定义v 临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。 临床表现v 目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。v 甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。 分型肝炎 类 型 病原体 病毒 结 构与特点 病毒敏感性甲型肝炎 甲型肝炎病毒（ HAV）为 小 RNA病毒，感染后在肝 细 胞内复制，随胆汁 经肠 道排出对 外界抵抗力 较 强 ，耐酸碱、耐低温，在 贝壳 类动 物、 污 水、淡水、海水、泥土中能存活数月，但 对热 和紫外 线 敏感，煮沸 5min、紫外 线 照射 1小 时 可 灭 活。 乙型肝炎 乙型肝炎病毒（ HBV） 为 嗜肝 DNA病毒，在肝 细 胞内合成后 释 放入血， 还 可存在于唾液、精液、阴道分泌物等各种体液中完整的 HBV病毒分包膜和核心两部分，包膜含乙肝表面抗原（ HBsAg)，核心部分含核心抗原 (HBcAg ）和 e抗原（ HBeAg )，是病毒复制的主体，具有 传 染性 HBV抵抗力很 强 ， 对热 、低温、干燥、紫外线 及一般 浓 度的消毒 剂 均能耐受，但煮沸10min、高 压 蒸汽消毒、戊二 醛 、 过 氧乙酸等可使之 灭 活。 丙型肝炎 丙型肝炎病毒（ HCV）属黄病毒科， 为 RNA病毒，易 发 生 变 异，不易被机体清除 对 有机溶 剂 敏感，煮沸 5min、 氯 仿（10%20%）、甲 醛 （ 1： 1000） 6h、高 压蒸汽和紫外 线 等可使之 灭 活。 丁型肝炎 丁型肝炎病毒（ HDV）为 一种缺陷的 RNA病毒，位于 细 胞核内，以 HBsAg作 为 病毒外壳，与 HBV共存 时 才能繁殖生殖戊型肝炎 戊型肝炎病毒（ HEV）为 无包膜 RNA病毒，感染后在肝 细 胞内复制， 经 胆道随 粪 便排出， 发 病早期可在感染者的 粪 便和血液中存在碱性 环 境下 较稳 定， 对热 、 氯 仿敏感。 病原体病原体乙型肝炎病毒项目 内容传染源 甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者乙型、丙型和丁型肝炎的传染源为急慢性病人、亚临床感染者和病毒携带者传播途径 甲型和戊型肝炎的传播途径为粪 -口传播乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径为血液传播、体液传播和母婴传播易感人群 人群普遍易感流行季节 甲型肝炎以秋冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，其他型肝炎无明显的季节性流行地区 甲型肝炎无明显地区分布；我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无症状携带者占 10% 15%；丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲流行病学甲型和戊型肝炎传播途径污染的水生贝类 共用污染的玩具饮用污染的水乙型、丙型和丁型肝炎传播途径母婴传播（分娩）v 甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。v 乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。 预后 护理评估2健康史心理 -社会状况身体状况辅助检查治疗要点v 询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。 v 近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。 v 近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。 v 是否使用过对肝脏有损害的药物。 v 有无嗜酒史。v 是否接种过疫苗。 健康史类 型 症状 体征急性肝炎急性黄疸型肝炎 黄疸前期：表 现为 病毒血症和消化系 统 症状，本期末出 现尿黄。 黄疸期：尿色加深如 浓 茶 样 ，巩膜和皮肤黄染，部分病人伴有肝内阻塞性黄疸的表 现 。 恢复期：症状逐 渐 消失，黄疸逐 渐 减退，肝脾回 缩 ，肝功能逐 渐 恢复正常。可 见 黄疸、肝大、 质 地 软 、轻 度 压 痛和叩 击 痛，部分病人有 轻 度脾大急性无黄疸型肝炎 较 黄疸型肝炎多 见 ，症状 较轻 ，主要表 现为 消化道症状慢性肝炎 病程超 过 半年者 反复出 现 疲乏、 厌 食、 恶 心、肝区不适等症状，晚期 有代 偿期肝硬化和肝外器官 损 害的表 现可 见 肝病面容、肝大、 质 地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛 细 血管 扩张 和 进行性脾大重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表 现 似急性黄疸型肝炎， 10日内病情迅速 进 展，出 现 肝衰竭，主要表 现为 黄疸迅速加深、肝 脏进 行性缩 小、肝臭、出血 倾 向、腹水、中毒性鼓 肠 、肝性 脑 病和肝 肾综 合征 可 见 肝 脏缩 小、肝臭、腹水等亚 急性重型肝炎 发 病 10日后出 现 上述表 现 ，易 转 化 为 肝硬化，出 现 肝 肾综合征提示 预 后不良慢性重型肝炎 同 时 具有慢性肝病和重型肝炎的表 现淤胆型肝炎 临 床表 现类 似急性黄疸型肝炎，其黄疸具有 “ 三分离 ” 特征（黄疸深、消化道症状 轻 、 ALT升高和 PTA下降不明 显 ）和 “ 梗阻性 ” 特征（黄疸加深的同 时 ，伴全身皮肤瘙痒、 粪 便 颜 色 变 浅、 ALP和 -GT 及胆固醇升高、尿胆 红 素增加、尿胆原明 显 减少或消失）肝炎后肝硬化 表 现为 肝功能异常及 门 静脉高 压 征 身体状况黄 疸 尿 黄腹水v 评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。v 有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。v 有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。v 有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。v 病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。v 了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。心理 -社会状况 血清酶检测v 谷丙转氨酶（ ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆 -酶分离。v 肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（ AST）、碱性磷酸酶（ ALP）、谷氨酰转肽酶（ -GT ）也升高。 血清蛋白检测v 慢性肝病可出现清蛋白（ A）下降，球蛋白（ G）升高和 A/G比值下降。 血清和尿胆红素检测v 黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。 凝血酶原活动度（ PTA）检查v PTA与肝损程度成反比，重型肝炎 PTA常 40%， PTA愈低，预后愈差。辅助检查肝功能检查 甲型肝炎v 血清抗 -HAV IgM阳性提示近期有 HAV感染，是确诊甲型肝炎最主要的标记物v 血清抗 -HAV IgG是保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染 HAV的病人。 乙型肝炎v 血清病毒标记物的临床意义（见表）v HBV-DNA和 DNA聚合酶检测：阳性提示体内有 HBV复制，传染性强。 丙型肝炎v HCV-RNA阳性提示有 HCV病毒感染v 抗 -HCV为非保护性抗体，其阳性是 HCV感染的标志，抗 -HCV IgM阳性提示丙型肝炎急性期，高效价的抗 -HCV IgG常提示病毒复制活跃，而低效价的抗 -HCV IgG提示病毒处于静止状态。 丁型肝炎v 血清或肝组织中的 HDAg和 HDV RNA阳性有确诊意义v 抗 -HDV IgG是现症感染的标志，效价增高提示丁型肝炎慢性化。 戊型肝炎v 抗 -HEV IgM和抗 -HEV IgG阳性可作为近期 HEV感染的标志。 辅助检查肝炎病毒病原学（标记物）检测血清病毒标记物 临床意义乙型肝炎表面抗原（ HBsAg）阳性提示为 HBV感染者，急性感染可自限，慢性感染者HBsAg阳性可持续多年，若无临床表现而 HBsAg阳性持续 6个月以上为慢性乙肝病毒携带者；本身不具有传染性，但因其常与 HBV同时存在，常作为传染性标志之一乙型肝炎表面抗体（抗 -HBs）为保护性抗体，阳性表示对 HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、乙肝疫苗接种后或既往感染者 乙型肝炎 e抗原（HBeAg）阳性提示 HBV复制活跃，表明乙型肝炎处于活动期，传染性强，持续阳性则易转为慢性，如转为阴性表示病毒停止复制乙型肝炎 e抗体（抗 -HBe）阳性提示 HBV大部分被消除，复制减少，传染性减低，如急性期即出现阳性则易进展为慢性肝炎，慢性活动性肝炎出现阳性者则可进展为肝硬化 乙型肝炎核心抗原（ HBcAg）一般方法不易检出，阳性表示病毒呈复制状态，有传染性 乙型肝炎核心抗体（抗 -HBc）抗 -HBc IgG阳性提示过去感染或近期低水平感染，抗 -HBc IgM阳性提示目前有活动性复制辅助检查乙型肝炎血清病毒标记物的临床意义v 肝炎目前尚无特效治疗方法，治疗原则为综合治疗，以休息、营养为主，辅以适当的药物治疗，避免使用肝脏损害的药物，不同类型肝炎的治疗侧重点不同。 急性肝炎以一般治疗和对症、支持治疗为主，强调早期卧床休息，急性期应隔离，辅以适当的护肝药物，一般不主张抗病毒治疗。 慢性肝炎除了适当休息和营养外，还需要保肝、抗病毒、对症及防止肝纤维化和癌变等综合治疗。 重型肝炎以支持、对症治疗为基础，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症，有条件者可采用人工肝支持系统，争取肝移植。治疗要点v 活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。v 营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。v 焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关。v 知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识。v 潜在并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征。护理诊断与合作性问题3护理措施4一般护理用药护理病情观察并发症护理心理护理健康指导 项目 内容隔离休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。甲、戊型肝炎自发病之日起实行消化道隔离 3周，急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至HBsAg转阴，慢性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。 饮食护理急性肝炎宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物 250400 g/d，适量蛋白质（动物蛋白为主） 1.01.5g/(Kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食慢性肝炎宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质（优质蛋白为主） 1.52.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒重型肝炎宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入一般护理v 观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。v 观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。v 观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。 病情观察v 遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗。v 注意观察药物疗效和不良反应 干