住院病历点评制度

住院病历点评制度篇一：病历评审考核制度病历评审考核制度 一、目的 病历是临床实践的原始记录，是现代医学的法定文件，是医疗教学科研的基本资料，是衡量医院管理水平，考察医院医疗质量的主要指标，而病历书写又是临床医师必须掌握的一项基本功，为进一步提高医疗质量，提高各级医务人员的医疗技术水平、病历书写水平，确保医疗安全，促进医疗教学、科研工作的全面发展，特制定病历书写考核办法。 二、原则 结合我院管理体制，严格标准，严格要求，严格考核，建立院科两级考核系统，直接与科室、个人奖金挂钩，并作为外出学习、进修、职称升降和提拔使用的参考依据。 三、考核标准 住院病历以山西省卫生厅出版的病历书写规范为考核标准。 四、考核范围 凡我院现行使用的住院病历、门诊病历、急诊科观察室病历及各种检查单(申请单、报告单及处方)均在考核之列。 五、考核办法 1、按三级医师负责制的要求，做到层层参与，逐级负责，人人有责，在病历考核的内容中重点是书写及时、准确、连续和规范，要注重对医疗技术投入情况及疾病演变情况的记录。 2、结合目前我院病历书写质量现状，为加快病历书写水平的提高，规定各科甲级病历必须达到 90以上，如低于此标准，每出现一份乙级病历扣科室人均 2 分，如乙级病历每月积累 6 分以上，停发个人奖金，限期提高，按见习医师使用。 3、丙级病历一律不得归档，必须责令经治医师在 24小时内重整再行评级。 4、门诊病历要求重点扼要，项目齐全，字迹清楚，并根据初复诊病历要求认真书写。如有缺失，按规定逐条对照扣除相应的分值。 5、急诊观察病历要求按所设项目填写，如有重要缺项及未按时记载，明显漏记或因病情变化急救措施等未记扣科人均 2 分。6、各种检查单、报告单、申请单、回报单及处方要求字迹清楚，中、外文使用规范，无涂改、无缺项、签全名，如不符合要求一次扣科人均 2 分，同时扣个人 10 元。 7、各种病历中，涉及护理人员填注和书写部分，由各科护士长负责，由此影响病历质量的，按护理部考核方法扣分。 篇二：住院病历管理规定住院病历管理规定 根据山东省病历书写基本规范的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下： 一、病历归档 1、 住院病历自患者出院当日起暂规定 3 日内归档病案室， （按照病 历管理规定是出院 24h 后即归档） ，遇节假日顺延。 2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由 病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。 3、 病历归档时间：每日下午（17:00 前） 。 4、 病案室按照（暂定由病房每日传送）出院病人名单，自出院时 日起 3 个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出 3 日即为不合 格病历。迟送每超 1 天按 1 分累计，予以记录后上报医务部质 控部门，医务部根据相关规定进行处理。 5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的 病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。 6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检 查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供 原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需 经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。 7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或 因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。 二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。 2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后 3 日内完成，并按质控标准进行质控。 3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后 48h 内到病案室修改（如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过 10 天） 。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。 4、病案室工作人员对质控合格的病历进行 ICD 编码和首页的录入，并上架归档。 5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。 三、病历复印 1、住院病历复印暂定出院后 20 天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的住院病历复印温馨提示单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。 2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后 20 天才能复印。 3、所有病历资料内容均需由病案室“审