统一用表2008年3月

- 1 -1前 言土地开发整理项目在我国开展的时间不长，加之它自身的特点：涉及面广、专业多、施工季节强、建设地点往往偏僻。同时，我省南北差异较大，有鄂北的岗地、鄂东的丘陵和江汉平原，各地施工特点不尽相同，施工队伍管理水平良莠不齐，为了提高土地开发整理施工人员、监理人员的管理水平，确保工程质量，进行规范化的控制与管理，我们在总结近几年实践的基础上，组织有关人员编写了湖北省土地开发整理统一用表一书。本书在使用过程中，应配合湖北省土地开发整理施工质量评定标准和湖北省土地开发整理施工验收规范进行使用。由于时间仓促加之编者水平有限，因此本统一用表中难免存在错、漏、碰等不足的地方，我们恳请广大的施工技术及管理人员、监理人员、项目业主和有关专家多提宝贵意见，以便我们修订和完善。另外，本书在编制过程中我们参考引用了部分建筑、市政、桥涵、水利、生态防护等专业的规范和标准。在此，向这些付出辛勤劳动的专家学者一并致谢！襄樊市华罡工程建设监理有限公司二 八 年 三 月- 2 -2第一章 资料的分类A 类表（监理规范上要求的施工单位用表）1、工程开工/复工报审表2、施工组织设计（方案）报审表3、分包单位报审表4、施工测量报审表5、施工进度计划报审表6、材料/构配件/设备进场报审表7、工程质量报验表8、工程计量报验单9、计日工工程量签证单10、用工、料、机动态表11、工程款支付申请表12、工程量报审表13、工程延期报审表14、监理通知回复单15、竣工移交证书B 类表（ 监理单位用表）1、监理通知2、旁站监理记录表3、工程暂停令4、工程款支付证书C 类表（各方通用表）1、工作联系单2、工程变更单D 类表（监理月报表）1、监理月报表（见目录）E 类表（施工单位项目质量综合评价表）E1 单位工程质量检查评价表E2 单项工程质量检查评价表E3 标段程质量评价表E4 项目质量检查评价表E5 单位工程观感质量检查记录E6 技术管理资料评价表 E7 施工现场管理资料评价表- 3 -3E8 单元工程质量检验评定表F 类表（施工单位质量验收检验评定记录表）1 沃土剥离质量检验评价表2 土方平整（）3 土方平整（）4 土方开挖5 土方回填6 护底、护坡、挡土墙（重力式）7 土沟、土渠8 水泥混凝土现浇沟渠9 石砌沟渠10、砖砌沟渠11、水泥混凝土预制件硬化沟渠12、砖砌体（建、构筑物）13、石砌体14、模板15、钢筋制作、安装16、水泥混凝土17、砂、石垫层18、碎石、碎砖垫层19、混凝土垫层20、扩堰增容（坝、塘整治）21、管道基础、管座22、管道安装、接口23、检查井、沉沙池24、泵站地基、基础25、泵站主体结构26、泵站屋面27、泵站装饰、装修28、泵站电气泵站设备、配套29、路基、基层土方30、砂石、碎石基层31、石灰土类基层32、块石基层33、路肩34、水泥混凝土路面35 沥青混凝土路面35、泥结碎石路面36、级配砾石路面37、生态防护、水土保持- 4 -438、生态板、生态孔G 类表（记录类表）1、图纸会审记录2、设计交底记录3、设计变更、洽商记录H 类表（施工记录类表）1、施工测量放线记录表2、技术交底记录3、地基验槽记录4、地基处理记录5、隐蔽工程检查表6、砼施工记录7、砼强度验收记录8、施工试验记录（通用）9、管道通水试验记录10、防水工程试水检查记录附表：1、土地平整完工工程量统计表2、沟、渠、路工程完工工程量统计表3、涵管工程完工工程量统计表4、坝塘工程完工工程量统计表5、其它工程完工工程量统计表- 5 -5第二章 土地开发整理项目统一用表A 类表（承包单位用表）A1 工程开工/复工报审表A2 施工组织设计（方案）报审表A3 分包单位报审表A4 施工测量报验表A5 施工进度计划报审表A6 材料/构配件/设备进场报验表A7 工程质量报验表A8 工程计量报验单A9 计日工工程量签证单A10 月工、料、机动态表A11 工程款支付申请表A12 工程延期报审表A13 监理通知回复单A14 竣工移交证书- 6 -6A1工程开工复工报审表编号：工程名称 日期致_(监理单位)：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_年_月_日开工，请审批。已完成报审的条件有：1. 组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)2 施工测量放线3 主要人员、材料、设备进场4 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件承包单位名称： 项目经理(签字) ： 日 期：监理单位审查意见：符合开工条件 不符合开工条件 专业监理工程师：日 期：监理单位审批意见：同意开工 不同意开工总监理工程师： 日 期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 7 -7A2施工组织设计（方案）报审表编号：工程名称 日期致_(监理单位)：我方已根据承包合同的有关规定完成了_ 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位名称： 项目经理(签字) ：日 期：监理单位审查意见：能够满足施工要求 基本能够满足施工要求不能够满足施工要求，修改后重报专业监理工程师：日 期：监理单位审批意见：同意按此方案实施 不同意按此方案实施总监理工程师： 日 期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 8 -8A3 分 包 单 位 报 审 表编号：工程名称 日期致_(监理单位)：经考察，我方拟选择的_(分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料2 分包单位人力组织分包工程名称(部位) 单位 工程数量 其他说明承包单位名称： 项目经理(签字)：项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字) ： 日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 9 -9A4施 工 测 量 报 验 表编号：工程名称 日 期致_ _(监理单位)：我方已完成(部位)_ _ (内容)_ 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 1 测量的依据材料_页2 测量成果表_页测量员(签字)： 查验人(签字)： 承包单位名称： 技术负责人(签字)：查验结果：查验结论： 合格 纠错后重报监理单位： 监理工程师： 日 期： 注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 10 -10A5施工进度计划报审表编号：工程名称 日期致_ _(监理单位)：现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1 施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)_份2承包单位名称： 项目经理(签字) ：日 期： 监理单位审查意见：审批结论：同意 修改后再报 监理单位名称： 总监理工程师：日 期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份2、总进度计划必须由总监签字。- 11 -11A6材料/ 构配件/设备进场报验表编 号 :工 程 名 称 日 期现 报 上 关 于 工 程 的 材 料 /构 配 件 /设 备 进 场 检 验 记 录 ， 经 我方 检 验 符 合 设 计 、 规 范 及 合 约 要 求 ， 请 予 以 批 准 使 用 。名 称 主 要 规 格 单 位 数 量 选 样 报 审 表 编 号 使 用 部 位附 件 ： 1 出 厂 合 格 证 页2 厂 家 质 量 检 验 报 告 页3 厂 家 质 量 保 证 书 页4 进 场 检 查 记 录 页5 进 场 复 试 报 告 页6 承 包 单 位 名 称 ： 项 目 经 理 ：日 期： 监 理 单 位 审 查 意 见 ：审 查 结 论 ： 同 意 补 报 资 料 重 新 检 验 退 场监 理 单 位 名 称 ：监 理 工 程 师 ： 验 收 日 期 ：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 12 -12A7工程质量报验表编号：工程名称 日期致： (监理单位)：现我方已完成_部位的 工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。附件：1 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) _页2 隐蔽工程检查记录表 _页3施工试验记录 _页4工序（单元工程）工程质量检验记录 _页5 _页承包单位名称： 项目经理：日 期：审查意见：合格 不合格监理单位名称： (总)监理工程师 (签字)： 审查日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。2、单位工程报验时由总监理工程师签字。- 13 -13A8工程计量报验单编号：工程名称 日期致_(监理单位)：我方按承包合同约定，已完成了_单位工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：1 工程量测量资料 _页2 工程量计算 _页3. _页承包单位名称： 项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：监理工程师： 日 期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：驻现场代表： 日 期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存 1 份。- 14 -14A9计日工工程量签证单编号：工程名称 日期致_(监理单位)：我方已按要求完成_ _（工程内容）的计日工工作，现申报记日工工程量，请予以审核。附件： 1 计日工工作记录 _页2 工程量计算 _页3. _页承包单位名称： 项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：监理工程师(签字) ： 日 期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：驻现场代表： 日 期：- 15 -15注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 16 -16A10月工、料、机动态表编号：工程名称 日期工种 其他 合计人数持证人数人工名称 单位 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 本月库存量主要材料名称 生产厂家 规格型号 数 量主要机械附件：承包单位名称： 项目经理(签字) ：日 期：注：本表由承包单位于每月 25 日前填报，监理单位、承包单位各存一份。- 17 -17A11土地开发整理项目工程款支付申请表工程名称： 编号： 致： (监理单位)我方已完成了 工作，按施工合同规定，项目实施单位应在 年 月 日前支付该项工程款（大写） （小写 ￥ ） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附 件 ：1、 工程量清单（工程量报审表）2、3、施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 注：本表由施工单位填写，一式四份，送监理单位审核后，项目实施单位、监理单位各一份，施工单位二份。- 18 -18A12工程量报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位）兹申报 年 月完成的工程量统计报表，请予核验审定，核定的结果将作为我方申请该工程付款的依据。附件：1、工程完工计量证书；2、施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： - 19 -19A12附 1工程完工计量证书工程名称：单项工程 单位工程 单位 工程量 单 价 合价（元） 备 注质量自检情况：施工单位：项目经理：填报日期：- 20 -20A13工程延期报审表编号：工程名称 日 期致_(监理单位)根据合同条款_条的规定，由于_的原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 请批准。附： 工程延期的依据及工期计算 页 证明材料 页承包单位名称：项目经理(签字) ：日 期：监理单位审查意见： 同意工期延长_日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_日延长到_年_月_日。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师： 日 期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：驻现场代表：日 期：注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 21 -21A14监理通知回复单编号：工程名称 日期致_(监理单位)：我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了_工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位：项目经理：日 期：复查意见：监理单位：(总)监理工程师： 日 期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。- 22 -22A15竣工移交证书编号：工程名称致_（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：兹证明承包单位_施工的_工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始工程进入保修期。附件： 工程验收记录 尾工项目清单 总监理工程师（签字）年 月 日监理单位（章）年 月 日项目经理（签字）年 月 日承包单位（章）年 月 日项目承担单位或其委托的项目实施单位代表（签字）年 月 日项目承担单位或其委托的项目实施单位（章）年 月 日注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 23 -23B 类表（监理单位用表）B1 监理通知B2 旁站监理记录表B3 工程暂停令B4 工程款支付证书- 24 -24B1 监理通知编号：工程名称 日期致：_ _(承包单位)：事由：内容：监理单位名称：(总)监理工程师：日 期：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。- 25 -25B2 旁站监理记录表编号：工程名称 日期 年 月 日旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：处理结果：承包单位： 质检员（签字）： 年 月 日监理单位： 旁站监理人员： 年 月 日注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份。- 26 -26B3 工程暂停令编号：工程名称 日期致_ _(承包单位)：由于_原因，现通知你方必须于_ _年_ _月 _日_ _时起，对本工程的_部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：监理单位名称： 总监理工程师：日 期：注：本表由监理单位签发，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。- 27 -27B4土地开发整理项目工程款支付证书工程名称： 编号： 致： （项目承担单位或其委托的项目实施单位）根据施工合同约定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付工程款共（大写） ， （小写） 元整，请按合同规定及时付款。其中：1、施工单位申报款为： （元） ；.2、经审核施工单位应得款为： （元） ，3、本期应扣款为： （元） ；4、本期应付款为： （元）附件：1、施工单位的工程款支付报审表及附件；2、 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 驻现场代表： 日期：整理中心主任： 日期：分管领导： 日期：分管财务领导： 日期：项目实施单位意见 局长： 日期：注：本表一式三份，实施单位、监理单位及施工单位各一份。- 28 -28C 类表（各方通用表）C1 工作联系单C2 工程变更单- 29 -29C1工作联系单编号：007工程名称 襄阳区张家集镇土地整理项目二标 日期 2008.4.25致： 襄樊市华罡监理公司 ：事由： 工程变更内容：因为 NQ 增 6、NQ 增 7、NQ 增 8 和 NP 增 7 原设计位置实际长度均不能达到设计长度，NQ 增 9 群众协调难度大，根据当地村委会要求，取消以上剩下的工程量