病历书写规范PPT课件

2015年病案规范培训 敬敬 业业 求求 精精 团团 结结 奉奉 献献 一、病案书写的重要性 今天的新工培训中特别设立了病案书写规范一 课，可见其在日常工作中的重要性，我院处在 创建等级医院的关键阶段，病案质量又是纲性 要求。一份病历不仅仅在科研、教学、医疗报 销等方面起到依据作用，更是重要的法律凭据 ，时刻要切记保护好自己并且不要因为小失误 而令医院蒙受不必要的损失 。 在临床工作时间久了，写病历也成为应付的事 情， 但注意要经得起推敲，体现核心制度的执 行，特别是授权委托书与术前谈话相当重要。 二、病案质量控制制度 病历回收制度及质量考核制度 .doc 医院核心制度 .docx 1.首诊负责制 2.三级查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.危重病人抢救制度 6.术前病例讨论制度 7.手术分级管理制度 8.死亡 病例讨论制度 9.交接班制度 10.临床用血制度 11.分级护理制度 病案三级质控 院 级 医 务 科、 质 控 办病案室 （病案 员 、 质 控医 师 ） 科内 质 控 （科主任、 质 控 员 、 护 士 长 ） 院内门诊住院病历书写规范 重点事项：各类谈话记录 1.授权委托书：老年人如果住院期间由两个直 系亲属看护、签字的，最好委托人签两个人名 字。 2.手术知情同意书，签字要写 “ 病情已知、风 险已知、要求手术 ” ，有手术替代方案，没 有写 “ 无 ” ，全麻病人要有委托人签字。 3.术中更改手术方式等，要有 “ 术中改变手 术方式谈话记录单 ” 。 4.有创操作、输血制品知情同意书，如住院 期间多次重复操作，必须要写明 “ 住院期间 如再次实行本项操作，不再重复告知 ” 。 重点事项：输血病历（血制品） 完成输血前检测四项，输血知情同意书 输血前有关检查结果，输血指征； 输血病程必须写明输血进行的具体时间到分钟 ，输血成分、血型及用量，输血过程中有无不 良反应； 输血后要有复查等疗效评估，如需要继续输注 ， 需持续观察。 新版病历首页注意事项 1新住院病案首页 .doc 1、不能有漏项、若无用 “ -” 表示， 2、注意首页基本信息错误，要到挂号室修改 ，请下载 病人姓名修改审批表 ，并按说明 一式两份。 3、诊断、手术名称可以机选也可手动输入， 但要和出院录完全吻合，除非是病理未归患者 ，可以用 “ 肿块 ” 等，病程中补记病理回报时 间及结果。 4、签名要完全，包括主治医师、责任护士等 ，除编码员由病案员填写，其余无用 “ -” 。 归档病历存在常见问题 1、首页：空项较多，卫生部首页填写要求不能空 项，实在没有的应填 “” 。门诊疾病诊断缺，抢 救次数等空项。死亡尸检填写错误； 需通知信息科完善首页 ,在未修改之前 ,请医生手工填写 “ ” . 2、入院记录： （ 1）、住院期间同治病应记录现病史中，（另起 一段） （ 2）、小儿病历出生史、生长发育史、喂养史、 预防接种史应详细记录。 存在问题 （ 3）、 体检表填写用词基本都填 “ 正常 ” ，应用医学 术语。例 “ 颈软 ” 、 “ 无抵抗 ” 、 “ 颈静脉无充盈、怒 张 ” ，体表肿块应图示。 （ 4）、婚育史中结婚年龄写适龄。生育史 “ 足 -早 -流 - 存 ” 表示。 （ 5）、非急诊入院均应有辅助检查。 (视情况 ) 3、不能用印章代签名。 4、首程中病史特点归纳、诊断依据记录不规 范，拷贝现病史，病史特点与诊断依据拷贝； 5、三级医师查房：住院时间过长的病历，上 级医师查房次数没按要求记录； 首次主任查房没有鉴别诊断或拟诊分析。 存在问题 6、围手术期医疗文书的记录： （ 1）、术前、术后 48小时内应有主刀查 房记录（与上级医查房为同一人时在标题中 加注）； （ 2）、主任查房不能与术前小结合二为 一； （ 3）、术前小结应有入院后心肺、肝肾 功能检查归纳的评估； （ 4）、手术知情同意书模板中缺主刀签 名，患方签署意见、注明时间； 存在问题 （ 5）手术安全核查表和手术风险评估表三方 签字完整（医、护、麻），由医生局麻完成 的医生代麻醉师签名。 （ 6）麻醉记录、手术记录主刀医师、助手排 序应一致。术中改变术式应有术中谈话记 录。 存在问题 7、部分手术知情同意书、特殊治疗 (输血 . 化疗 )、有创操作知情同意书缺医疗替代方 案。 8、输血制品（白蛋白等）需有 “ 血制品使 用告知 ” （包括自备药物）。 9、外科系病人在入院 5天内手术的，可省 略入院 72小时内知情告知书。 10、外请专家手术应有会诊邀请函及医务 科审批盖章。 医务科备案的专家要有术前主刀查房并签名 存在问题