常见症状体征的护理PPT课件

血液系统疾病病人护理 常见症状体征的护理 1 一、概述 v造血器官的组成 v血细胞的生成过程 v血细胞的组成及其生理功能 v血液病的分类 2 v造血器官和组织包括骨髓、肝、 脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴 组织和单核 -吞噬细胞系统 v胚胎期 24周前：肝、脾为主要造血器官 v出生后 4周：骨髓为主要造血器官 v髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本 停止，但在造血功能应激情况下（如出 血或溶血），又重新恢复部分造血功能 ，称为髓外造血 返回 3 血细胞（ blood cells）生成 由骨髓多能造血干细胞分化为造血干 细胞，通过有丝分裂进一步分化为各 系祖细胞，进而分化成红细胞、白细 胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为 B 淋巴细胞和 T淋巴细胞。 4 血细胞的组成及生理功能 v血细胞包括红细胞、白细胞和血小板 v成熟红细胞具有结合和输送 O2和 CO2 的功能 v中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用 vT、 B淋巴细胞分别参与机体的细胞免 疫和体液免疫功能 v血小板对止血、凝血过程起重要作用 v返回 5 血液病的分类 v1、红细胞疾病 v2、粒细胞疾病 v3、单核细胞和巨噬细胞疾病 v4、淋巴细胞和浆细胞疾病 v5、造血干细胞疾病 v6、出血性及血栓性疾病 v7、脾功能亢进 6 血液病常见症状体征 v贫血 v出血倾向 v继发感染 7 一、出血倾向 1、定义：指机体自发性多部位出血和（ 或）血管损伤后出血不止。 2、病因及发病机制 （ 1）血小板异常 （ 2）血管壁异常 （ 3）凝血异常 8 1、定义：指机体自发性多部位出血 和（或）血管损伤后出血不止。 2、病因及发病机制 3、出血的表现 v皮肤、黏膜出血多见 v关节腔、眼底和内脏出血 v严重时可发生颅内出血 二、出血倾向 9 4、护理评估 （ 1）病史 出血发生的时间、部位、范围 出血的原因和诱因 出血量的大小：可根据血压、脉搏情况 初步判断： 1000ml 出血的临床表现及伴随症状：尤其注意 颅内出血 家族史 二、出血倾向 10 4、护理评估 （ 1）病史 （ 2）身体评估 重点评估有无与出血相关的体征及 特点 检测生命体征和意识状态 二、出血倾向 11 常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病 凝血性疾病 瘀点瘀斑 多见（小，分散） 罕见（大，片状 ） 内脏出血 较少 较多见 肌肉出血 少见 多见 关节腔出血 罕见 多见（血友病 ） 出血诱因 自发性较多 外伤较多 性别 女性较多 男性较多（血友病 ） 家族史 少有 多有 疾病过程 短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性 12 13 14 15 16 17 4、护理评估 （ 1）病史 （ 2）身体评估 （ 3）心理 -社会资料 （ 4）辅助检查 血小板计数：正常为 100-300 X109/L，低 于 50X109 /L可出现出血症状，低于 30 X109/L时应警惕颅内出血 二、出血倾向 18 5、护理诊断 1）有损伤的危险：出血 与血小板减少 、凝血因子缺乏、血管壁异常有关 2）潜在并发症：出血 3）组织完整性受损 与血小板减少、凝 血因子缺乏有关 4）恐惧 与反复出血或出血量大有关 二、出血倾向 19 6、护理目标 1）病人在住院期间不发生出血或出血时 能被及时发现并处理 2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失 3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或 停止 二、出血倾向 20 7、护理措施 1）饮食： 易消化软食或半流质，禁食过硬、过于 粗糙的食物 防止便秘 病例 : 患者 , 男 , 50 岁 , 再生障碍性贫血。因吃 油炸馍片 , 食后患者自感咽部有异物 , 症状逐渐 加重 , 直至讲不出话来 , 口唇紫绀 , 发现舌根部 有 3cm3cm 血泡 , 急速用消毒针头刺破 , 无菌 棉球加云南白药按压局部症状缓解。 二、出血倾向 21 7、护理措施 1）饮食 ： 2）活动： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上 无需限制； 若血小板计数 50 10 9/L，应减少活动， 增加卧床休息时间； 严重出血或血小板计数 20 10 9/L者，必 须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理 二、出血倾向 22 3）病情观察： 出血观察 有无诱发或加重出血的各种危险因 素存在 病人的自觉症状 实验室检查结果 二、出血倾向 23 4）出血的预防与护理： 1、 皮肤出血的预防与护理： 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软； 避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤； 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次 数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体 ，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长 按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部 位应交替使用。 24 2、 口腔、牙龈出血的预防与护理： 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙； 进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜 的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤； 牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血 粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈 或局部压迫止血； 用生理盐水或 1%过氧化氢清洗口腔内陈旧血 块。 4）出血的预防与护理： 25 3、鼻出血的预防与护理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在 50%-60% 左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏； 避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠 鼻痂和外力撞击鼻部； 少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用 0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷； 出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定 时用无菌液体石蜡滴入。 4）出血的预防与护理： 26 4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运 动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位， 深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部 冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为热敷。 4）出血的预防与护理： 27 5、眼底及颅内出血的预防与护理： 避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等 ； 若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出 血。应尽快让病人卧床休息，减少活动， 避 免揉擦眼睛 ； 若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚 至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时 ，及时通知医生，做好 急救配合工作 ； 4）出血的预防与护理： 28 颅内出血的抢救配合与护理措施 v立即去枕平卧，头偏向一侧 v保持呼吸道通畅 v吸氧 v迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注 20%甘露醇、 50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米 等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血 v头置冰袋 v注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔 、尿量的变化 29 7、护理措施 1）饮食： 2）活动： 3）病情观察： 4）出血的预防与护理： 5）输血或用药的护理 二、出血倾向 30 二、继发感染 1、原因： 机体免疫力降低以及营养不良 2、表现： 发热是其最常见的症状 3、感染部位 多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道 感染，严重者可发生败血症 31 4、护理评估： （ 1）病史 感染的诱因： 感染的部位及症状： 伴随症状： 注意发热的急缓、热度及其热型 二、继发感染 32 4、护理评估： （ 1）病史 （ 2）身体评估 一般状态，尤其是体温 皮肤、粘膜、淋巴结 肺、腹部、肾、泌尿道的检查 二、继发感染 33 4、护理评估： （ 1）病史 （ 2）身体评估 （ 3）心理 -社会资料 （ 4）辅助检查 血常规、尿常规及 X线检查 血培养加药敏试验 不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的 细菌涂片加药敏 二、继发感染 34 5、护理诊断： 体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分 化与增生有关 有感染的危险 与正常粒细胞减少、 免疫功能下降有关 6、护理目标 病人在几天内体温得到有效控制，降 至正常范围 二、继发感染 35 7、护理措施 （ 1）饮食 高热量、高蛋白，全面补充营养 注意饮食卫生 病例 : 患者 , 女 , 32 岁 , 白血病。晚餐吃午餐肉罐 头 300g, 剩余部分翌日午前 10 时吃尽 , 45min 后 , 患者腹痛、腹泻、呕吐 , 呕吐物为胃内容物 , 继 之便血 , 呕吐洗肉水样物 , 当时面色苍白 , 立即补 液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静 , 症 状逐渐加重 , 经抢救无效死亡。 二、继发感染 36 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 定时通风消毒 提供单人房间，限制陪住和探视人员 WBC110 9/L， 中性粒细胞 0.5l0 9 L时， 进行保护性隔离 预防感染 二、继发感染 37 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 体温变化，监测白细胞计数 感染的病情变化 三、继发感染 38 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 （ 5）皮肤护理 高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等 预防压疮 女性会阴部清洁 良好的个人卫生习惯 三、继发感染 39 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 （ 5）皮肤护理 （ 6）口腔护理 口护，勤用漱口液含漱 30秒 清洁、舒适 三、继发感染 40 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 （ 5）皮肤护理 （ 6）口腔护理 （ 7）鼻腔护理 可用抗生素软膏涂 抹 忌用手挖鼻腔 三、继发感染 41 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 （ 5）皮肤护理 （ 6）口腔护理 （ 7）鼻腔护理 （ 8）肛周皮肤护理 睡前、便后用 1： 5000 高锰酸钾溶液坐浴，每 次 15分钟以上 便后清洗肛周皮肤 发现肛周脓肿或感染 及时通知医生并处理 三、继发感染 42 7、护理措施 （ 1）饮食 （ 2）活动 （ 3）环境 （ 4）病情观察 （ 5）皮肤护理 （ 6）