从院感控制看抗生素的合理应用ppt课件

* 1 从院感控制看抗生素的合理应用 * 2 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例 * 3 抗生素滥用的不良影响抗生素滥用的不良影响 耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费 * 4 院内感染常见的耐药菌院内感染常见的耐药菌 革兰阴性菌 产 ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产 Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌 （ MRSA， MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌 （ VRE） * 5 院内感染控制的重点是耐药菌院内感染控制的重点是耐药菌 美国每年发生 200万例院内感染，其中 50- 60%由耐药菌引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染 住院时间和病死率 大约是 敏感菌的 2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S) * 6 规范抗生素的使用是院内感染控制规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点的重点 抗生素是一把 “双刃剑 ” 抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直 接相关 规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染 * 7 CDC预防细菌耐药的 12步措施中 8种与合理 使用抗生素有关 预防耐药菌传播 合理使用抗生素 有效的诊断与治疗 预防感染 12 控制传染 11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种 * 8 * 9 荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略 I:教育教育 n/N(%) 教学医院 % 非教学医 院 % 抗生素指南 61/64（ 95） 97 94 常规住院医师抗生 素培训 22/63(35) 57 15 非常规住院医师抗 生素培训 30/57(53) 67 37 针对专科医师的抗 生素培训（ “专家 ”） 7/61(11) 17 6 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) * 10 荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略 II:细菌学及时反馈细菌学及时反馈 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % 细菌学结果及时反 馈 33/64（ 52） 50 53 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) 由微生物专家或感染科医生（ ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿） * 11 荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略 III:组织结构组织结构 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % ID和微生物专家参 加查房 * 49/62(79) 97 65 临床药师参加查房 23/59(39) 56 27 成立抗生素委员会 44/64(69) 83 56 成立院感控制委员 会 60/63(95) 90 100 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *微生物专家或感染科医生（ ID doctor）每周 5次参加 ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 * 12 荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略 IV:限制抗生素限制抗生素 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % 抗生素药典 62/64(97) 100 94 特殊抗生素限制 35/64(55) 63 47 计算机自动停药系 统 6/63(10) 7 12 抗生素申请单 2/64(3) 7 0 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *微生物专家或感染科医生（ ID doctor）每周 5次参加 ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 * 13 荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略 V:持续改进持续改进 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % 近 5年抗生素持续 改进计划 * 30/58(52) 54 50 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *静脉 -口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用 * 14 Audit的具体方法（的具体方法（ I） When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周 7天 24小时服务 用药后审计 （ Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少 * 15 Audit的具体方法（的具体方法（ III） What and how should the feedback be provided? 评估内容： “是否合理 ” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例 73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议 57.1% * 16 Audit的结论的结论 Audit和 feedback应该成为医院抗生素管理 常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、 抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管 理方案 * 17 推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、 MRScoN和 VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。 碳青霉烯的适应征和反指征碳青霉烯的适应征和反指征 * 18 推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对 内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣 膜和全髋置换 谨慎使用万古霉素谨慎使用万古霉素 * 19 常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无 MRSA或 MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除 MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗 下列情况不推荐使用万古霉素下列情况不推荐使用万古霉素 * 20 抗生素管理是耐药菌院内感染 控制的一个方面，同时要配合 院内耐药