癫痫诊断治疗PPT课件

L/O/G/O 儿童癫痫认识与治疗 1 名人与癫痫名人与癫痫 2 癫痫 的定 义 和 简 介 儿童 癫痫 的病因与特点 癫痫 的 诊 断与 鉴别 病例 癫痫 的治 疗 3 儿童癫痫概述儿童癫痫概述 全球全球 6500万癫痫患者万癫痫患者 ,疾病相关的残疾、死亡、共患病、羞耻感及疾病疾病相关的残疾、死亡、共患病、羞耻感及疾病 负担巨大负担巨大 儿童癫痫患病率约为儿童癫痫患病率约为 0.50.8% 儿童癫痫病因复杂，表现多样，病程发展各异，疾病预后迥异儿童癫痫病因复杂，表现多样，病程发展各异，疾病预后迥异 儿童儿童 癫痫临床特征包涵：发作类型、起病年龄、临床表现、遗传与脑癫痫临床特征包涵：发作类型、起病年龄、临床表现、遗传与脑 发育、脑电生理、对治疗的反应和预后发育、脑电生理、对治疗的反应和预后 儿童癫痫的临床有效治疗：早期、准确识别与诊断、适宜的治疗干预儿童癫痫的临床有效治疗：早期、准确识别与诊断、适宜的治疗干预 需要对病人及家长医疗及身心的巨大支持需要对病人及家长医疗及身心的巨大支持 随着不断发育成长，治疗目标有所变化随着不断发育成长，治疗目标有所变化 Solomon L Mosh. Lancet. 2014 4 即使儿童癫痫与癫痫综合征可以得到明确诊断，治疗仍面临挑战即使儿童癫痫与癫痫综合征可以得到明确诊断，治疗仍面临挑战 临床可选择治疗的抗癫痫药临床可选择治疗的抗癫痫药 物物 超过超过 20种种 药物治疗的选择需要个体化药物治疗的选择需要个体化 结合疾病病史、发育史、家族史和共患病以及社会心理因素等综合考结合疾病病史、发育史、家族史和共患病以及社会心理因素等综合考 量量 抗癫痫药物治疗重在控制症状，不能代替病因治疗抗癫痫药物治疗重在控制症状，不能代替病因治疗 儿童癫痫除癫痫发作外，还涉及智能运动发育、情绪行为等方面，在进儿童癫痫除癫痫发作外，还涉及智能运动发育、情绪行为等方面，在进 行治疗方案决策时应综合考虑行治疗方案决策时应综合考虑 治疗需平衡发作和共患病及治疗带来的不良反应，注重患儿治疗需平衡发作和共患病及治疗带来的不良反应，注重患儿 /家长家长 /家庭家庭 诉求及生活质量诉求及生活质量 5 诊断癫痫应符合的条件： 1、至少两次非诱发发作，两次发作间隔 24h以上 2、在未来的 10年，一次非诱发发作和未来发作的可能性 与 2次非诱发发作后再发的风险相当 3、癫痫综合征的诊断 2014年癫痫新定义解释年癫痫新定义解释 6 癫痫 的定 义 和 简 介 儿童 癫痫 的病因与特点 癫痫 的 诊 断与 鉴别 病例 癫痫 的治 疗 7 年 龄组 常 见 病因 新生儿及婴儿期 先天以及围生期因素（缺氧、窒息、头颅 产伤）、遗传代谢因素、皮质发育异常所致的 畸形等 儿童及青春期 特发性（与遗传因素有关）、先天以及围 生期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神 经系统 感 染、 脑 发育异常等 成人期 头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性 因素等 老年期 脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性 病等 癫痫的发病原因癫痫的发病原因 8 同 样 一个患儿可有几种不同 类 型的 癫痫发 作形式，如： L-G综 合征 有些儿童的 癫痫 不同 时 期有不同 类 型 的 发 作如： West 20%L-G综 合征 多 样 性 如 发热 ，生活不 规 律，暴 饮 暴食 易 变 性 未 经 正 规 治 疗 或 发 作 频 繁，智能性格改 变较 明 显 ： 迟钝 ，幼稚，言 语 不清，孤僻，暴躁等 不良因素容易 诱发 智能性格改 变 儿童癫痫的特点儿童癫痫的特点 9 儿童（小于儿童（小于 15周岁）癫痫发作类型的构成周岁）癫痫发作类型的构成 10 癫痫的危害癫痫的危害 脑损害 意外伤害及猝死 行为的影响 即使无临床发作，大脑异常放电对大脑也有影 响 11 首次癫痫发作后的复发率首次癫痫发作后的复发率 Stroink H, et al. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64:595-600. 总 体复 发 率 6个月： 40% ; 1年： 46%; 2年： 54% 12 癫痫样 EEG1是最重要的癫痫复发预测因 子 病因也被证实是复发的一个显著预测预 测因子 Stroink H, et al. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64:595-600.13 癫痫 的定 义 和 简 介 儿童 癫痫 的病因与特点 癫痫 的 诊 断与 鉴别 病例 癫痫 的治 疗 14 癫痫的诊断流程癫痫的诊断流程 突 发 事件 癫痫发 作 非 癫痫发 作 有 诱 因的 部分性 发 作 昏厥 无无 诱诱 因的因的 全面性 发 作 其他 心理性的 非心理性的 运 动 障碍 偏 头 痛 眩 晕 , TIA 睡眠障碍，等综 合征 年 龄 原因 症状表 现 临 床特征 EEG 神 经 影像 15 完整的病史采集 EEG、 MRI 视频脑电图 (Video-electroencephalography, vEEG) 监测发作 非痫性发作：心因性发作、应激、缺乏睡眠、药 物滥用 诊断诊断 16 癫痫的鉴别诊断 是不是癫痫发作？ 癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断 17 晕 厥 癫痫 诱因 精神紧张、焦虑、疼痛等 无上述诱因 体位 站立或坐位 各种体位 主要症状 意识丧失，无明显抽搐，肌 张力不高 意识丧失，强直阵挛发 作，肌张力强直 伴随症状 面色苍白，两眼微睁或闭着 大汗，舌咬伤及尿失禁罕见 面色青紫，两眼上翻， 出汗不明显，常伴舌咬 伤及尿失禁 发作时 EEG 非特异性慢波 癫痫样放电 发作间期 EEG 多正常，可有慢波 多呈暴发性异常 癫痫癫痫 vs 晕厥晕厥 鉴别要点 : 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作 , 躯体抽动 85:667-73.31 完全而持久地控制发作； 不良反应最小 保护儿童智力 注重心理健康 提高学习及生活质量 儿童癫痫治疗的理想目标儿童癫痫治疗的理想目标 32 小儿癫痫的治疗特点小儿癫痫的治疗特点 肝脏和肾脏功能未完全发育成熟，对药物代谢和排泄能力 差，注意监测不良反应， 定期查肝功 、血常规等 儿童处于生长发育和学习的重要阶段，在选择抗癫痫药物 时，应充分考虑到对患儿 认知功能 的影响 虽然在通常情况下，癫痫 发作控制 2-4年 以及 EEG恢复正常 可减停 AEDs，但癫痫患儿如果存在多种发作类型，尤其是 肌阵挛发作、失张力发作不典型失神发作者，服药时间应 较长 33 抗癫痫药物（ AED）发展史（ 2011） 更多 氨己烯酸 唑尼沙胺 拉莫三嗪 非氨酯 加巴喷丁 托吡酯 奥卡西平 塞加宾 左乙拉西坦 普瑞巴林 新药 拉科酰胺 Stiripentol Rufinamide Eslicarbazepine Retigabine 丙戊酸钠 老药 溴化物 苯巴比妥 苯妥英 扑米酮 乙琥胺 苯二氮卓类 卡马西平 0 5 10 15 20 批准的药物数量 25 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 年份 34 抗癫痫药物治疗的要素抗癫痫药物治疗的要素 决定何时开始治疗决定何时开始治疗 选择最为合适的药物选择最为合适的药物 优化剂量优化剂量 发作未发作未 控制时的治疗方案调整控制时的治疗方案调整 确定依从性确定依从性 重新重新 审视诊断审视诊断 尝试另一单药尝试另一单药 /方案组合方案组合 考虑药物相互作用，调整剂量考虑药物相互作用，调整剂量 尽早考虑其他治疗：手术治疗尽早考虑其他治疗：手术治疗 共患病共患病 评估与治疗干预评估与治疗干预 权衡治疗权衡治疗 利弊（作用利弊（作用 -不良反应）不良反应） 避免过度治疗避免过度治疗 对于发作控制的患儿：对于发作控制的患儿： SF 2年：考虑逐渐减量年：考虑逐渐减量 取决于继续治疗的利弊、不良作用取决于继续治疗的利弊、不良作用 日常生活影响与管理日常生活影响与管理 获得获得 家长的认同与配合家长的认同与配合 AEDs选选 择择 与与 应应 用用 年年 龄龄 发发 作作 类类 型型 /癫痫综癫痫综 合合 征征 药药 物相物相 互作用互作用 药药 物特定物特定 限制（滴限制（滴 定定 /给药给药 次次 数数 /剂剂 型）型） 费费 用用 /可可 及性及性 /支支 付能力付能力充分告充分告 知知 依从性依从性 对对 惊厥复惊厥复 发发 /药药 物不良物不良 反反 应应 的影响的影响 的看法的看法 药药 物物 应应 用的反用的反 指征指征 对对 相关共相关共 患病的治患病的治 疗疗 作用作用 药药 物不物不 良反良反 应应 性性 别别 European journal of pediatric neurology. 2013, 17:333-34, Epilepsia 2010;51:1069-77 35 正确 药 物 正确病人 正确 剂 量 正确 给药 途径 正确 时间 治疗的治疗的 5R原则原则 Give the right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 36 初始抗癫痫药治疗原则初始抗癫痫药治疗原则 : 美国专家共识美国专家共识 Karceski S, et al. Epilepsy 7 Suppl 1:S1-64; quiz S5- 7. 当首次单药治疗不能控制发作（ 或出现不良事件），专家推荐选 择第 2种药物单药治疗 当第 2种单药仍不能控制发作， 专家建议选择第 3种单药治疗或 联合 2种抗癫痫药治疗 单 药治 疗 单药治疗（二 次试验） 单药治疗（附加试 验） 联合 2种抗癫痫药 治疗 联合 2种抗癫痫药（二 次联合） 联合 2种抗癫痫药（二次联合 ） 联合 3种抗癫痫药 经颅脑刺激（作为添加治疗 ） 生酮饮食（作为添加治疗） 37 广义的难治性癫痫：用现有的治疗方法，合理广义的难治性癫痫：用现有的治疗方法，合理 应用后仍不能完全终止其发作。应用后仍不能完全终止其发作。 狭义的难治性癫痫：使用所有抗癫痫药物都不狭义的难治性癫痫：使用所有抗癫痫药物都不 能完全终止其发作，与耐药性癫痫同义。能完全终止其发作，与耐药性癫痫同义。 关于难治性癫癎关于难治性癫癎 38 合理 AEDs治疗下，约 25%的癫癎患儿继 续有临床发作，属于难治性癫癎。 一般认为，在连续合理使用 3种 AEDs后， 再改换其他 AED的成功可能性 5%。 关于难治性癫癎关于难治性癫癎 39 难治性癫痫的生物学基础难治性癫痫的生物学基础 综合征的类型 ，如儿童癫痫性脑病 神经病理学改变 ，如颞叶内侧硬化 过度兴奋性或脱抑制的神经元网络重组 , 如苔藓纤维出芽 神经递质受体改变 , e.g. 合成 /GABA作用 /谷氨酸受体 离子通道 ，如钠、钙、钾通道 自身抗体反应 ，如谷氨酸脱羧酶、谷氨酸受体 药物渗透破坏 ，如血 -脑屏障糖蛋白表达 Brodie, M. J. (2005). Acta Neurol Scand Suppl 181: 36-39.40 治疗前发作频繁是难治性癫痫的危险因素治疗前发作频繁是难治性癫痫的危险因素 Kwan, P. and M. J. Brodie (2000). N Engl J Med 342(5): 314-319. 无发作 未控制 治疗前发作次数 患者比例 41 症状性癫痫预示预后不佳症状性癫痫预示预后不佳 n=525 P=0.004 Kwan, P. and M. J. Brodie (2000). N Engl J Med 342(5): 314- 319. 42 MRI预测抗癫痫药治疗抵抗预测抗癫痫药治疗抵抗 Cendes F. Epilepsia 2011;52 Suppl 4:7-9. MRI可能有助于更好的了解导致癫痫难治各因素间的复杂相 互作用 : 对抗癫痫药治疗效果好的患者 MRI无异常或轻度异常 具有潜在损伤的患者中，预后与主要病变部位神经元损伤的 MRI面 积成反比 在不远的将来，结合 MRI检查预测抗癫痫药疗效可能具有潜 在的临床价值 43 对于颅内占位性病变合并继发性癫痫者，药物治疗效果不 好，可以选择手术治疗，去除颅内致痫病灶，提高治疗效 果。如单纯病灶切除、皮层脑电图监测下致痫病灶切除联 合皮层癫痫灶热凝术治疗等方法。 癫痫外科手术后均需要一定时间的抗癫痫药物维持，巩固 治疗。术后没有具体的用药标准，一般参照抗癫痫药物的 使用原则。 外科治疗外科治疗 44 生酮饮食（ ketogenic diet）是一个高脂、低碳水化合物和适 当蛋白质的饮食。 目前国际上普遍认为新型抗癫痫仅对 30 40的难治性癫痫儿 童对有效（发作减少 50以上）；而生酮饮食对 50-80的难治 性癫痫儿童对有效， 30的儿童可减少 90的发作， 10-20%的 患者可完全控制发作，故其疗效类似或略高于目前任何一种新 型抗癫痫药。通常接受饮食治疗的年龄是 1-10岁。 适应症： 难治性儿童癫痫 生酮饮食治疗生酮饮食治疗 45 Truly “Rational” Polytherapy: Maximizing Efficacy and Minimizing Drug Interactions, Drug Load, and Adverse Effects 真正 “ 合理 ” 的联合治疗：疗效最大化和药物相 互作用、药物剂量及不良反应最小化 药物相互作用、药物剂量、不良反应最 小化 疗效最大化 St Louis, E. K. (2009). Curr Neuropharmacol 7(2): 96-105.46 ILAE: “ 癫痫不再发（ Resolve） ” 旨在总结癫痫的疾病负担，表示癫痫 不再发（虽然