肺癌脑转移患者放疗后跌倒案例分析PPT课件

一例右肺腺癌脑及脑膜转移 患者 放疗期间跌倒案例分析 1 病例简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 病例 简介 患者男性， 40岁，右肺腺癌多发脑（双额顶叶） 及脑膜转移。 口服自备 AZD9291 110mg两周余， 头晕头痛 3周余 ，并伴有乏力 ,于 2016年 4月 4日家属陪同步行入院。 完善检查，否认高血压、糖尿病、心脏病史 ， Barthel评分 85分，跌倒坠床风险评分 55分，为跌倒 坠床高危患者，床尾启用防跌倒标识及并予以相关 宣教，病人及家属对防跌倒知识表示掌握。 2 病例简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 病例 简介 遵嘱二级护理， 患者头痛评估为 - 级可耐受 ， 予以甘油果糖 250ml+地塞米松 5mg Q12 h静脉 脱水 降颅压治疗，艾司唑仑 2mg qn，患者主诉头晕头痛 症状有所改善。 于 4月 18日遵嘱开始行全脑放疗， 3300cGy/10f ，周一至周五放疗，周六日休息，放疗时间是 16:00 。甘油果糖 250ml+地塞米松 5mg IVD改为 08:00和 放 疗后给予 ，全脑放疗相关 注意事项病人及家属都能 掌握。 近日病人自觉头晕症状明显改善，头痛评估为 0 级，于 4月 26日 03:30患者未呼唤家属自行 下床去 卫 生间，在卫生间门口感觉头晕坐于卫生间门口（家 属当时看到病人起床去卫生间但没有进行扶助） 3 相关检查阳性指标 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 病例 简介 （一） 4.09 脑脊液涂片 找到少量变性异型细胞， 考虑转移性腺癌 （二） 4.21 脑 MRI 1、脑内多发结节及脑膜异常强化，大小 脑脑沟内线样及点状强化，双额顶叶 明显 ， 考虑转移 2、大枕大池 (三 )4.24 白蛋白 36.9g/L ，总蛋白 63.8g/L , 4 知识链接 病例 简介 原因 分析 改进 措施 总结 知识 链接 放射性脑水肿 （ radiative cerebral edema， RCE） 是 各种颅内肿瘤放射治疗后常见的并发症，可发生于各个反应期， 急性 RCE在放射治疗即刻至 10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿 颅压增高表现。慢性 RCE一般发生在治疗后 3 10周出现，大部分 表现为头痛、呕吐，部分患者伴有不同程度的神经缺失症状，如 偏瘫、面瘫等。 甘油果糖注射液 ， 起效慢，注射后 (0.590.39)h 后颅 内压开始下降， 2h后达到高峰，颅内压可持续（ 6.031.52 ） h。 脑膜转移患者的临床表现： 头痛、头晕、 呕吐、颈 项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状； 其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状 ; 部分病例出现肢体无力。 额叶肿瘤： 主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围 事务、情绪欣快、无主动性。 顶叶肿瘤： 感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍 为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。 5 原因分析 人 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 跌倒 原因 6 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 肺癌、食管癌、盆腔恶性肿瘤患者跌倒概率较大 ，其中肺癌患者跌倒次数占全部肿瘤患者跌倒次 数的 30.8%。肺癌患者由于常伴剧烈咳嗽、上腔静 脉压迫、胸腔积液、纵隔转移等发生脑血流灌注 及氧供应不足，引起患者眩晕、平衡能力下降， 肺癌脑转移引起颅内压升高、头痛、视力视野受 损、定向力改变等 。 本案例中，患者为肺癌 脑转移患者，且伴有头晕头痛 症状符合以上条件，易发生跌 倒。 肿瘤类别1 7 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 文献显示， 40-60岁肿瘤患者人群中， 其易对自 身的能力评估过高，且未足够重视自身的安全， 导致跌倒的发生。同时，这些患者对健康教育的 依从性差，认为自己能够独立地完成上下楼梯及 进出卫生间等活动，故常在缺乏他人陪护的情况 下自行进行上述的活动，导致跌倒的发生 。 本案例中，患者 40岁， 易过高评估自身能力，导致 发生跌倒。 2 年龄及认知因素 8 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 放疗因素3 急性放射性脑水肿在放射治疗即刻至 10h内出现头 痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现，严重者出 现脑疝。慢性放射性脑水肿一般发生在治疗后 3 10 周出现，大部分表现为头痛、呕吐。从而导致患者 定向力的改变发生跌倒 ,而且放疗期间骨髓抑制，体 质变弱也是跌倒的诱因。 本案例中，患者为肺癌脑转移患者，放疗第 7 天，当天下午 16： 00放疗后，立即予以脱水降颅压 治疗， 03:30发生跌倒，测血压 128/64mmHg。可排除 放射性脑水肿导致晕倒因素，但不可忽略 头部放疗后患者存在脑水肿致跌倒高危的 风险因素。 9 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 营养因素4 肿瘤患者作为一个特殊的群体，在住院放疗期间承 受了巨大的经济压力和精神压力，同时放疗引起的 不良反应，均会导致病人体力下降、食欲的减退， 从而营养失衡，不能满足机体正常需要量，为跌倒 事件的发生埋下隐患。 本案例中，患者自诉近日 来食欲下降，蛋白化验结果为 36.9g/L，营养失调， 符合以 上条件，易发生跌倒。 10 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 文献显示，接受放疗的患者 75%96%的患者会产生 疲劳，身体基础素质减弱，肿瘤消耗性大，营养缺 失，对身体破坏性严重，出现癌因性疲乏，活动时 易出现跌倒。 本案例中，患者进食差， 自诉疲乏，且患者口服 AZD9291 其副作用之一为疲乏，而且，放 疗后同样也会产生疲乏，符合以 上条件，易发生跌倒。 5 机体疲乏 11 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 6 药物因素 药物如止痛药、降压药、镇静催眠药、利尿药等药 物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平 衡、血压等易引起的跌倒，具体表现的症状如下 : 精 神类药常会引起 体位性低血压 ; 利尿药速尿会引起电 解质紊乱，出现四肢无力。另外，药物的协同作用 ，会增加跌倒发生的风险。 本案例中，患者睡前于 21： 50 口服艾司唑仑 2mg，并且放疗后静脉输入甘油果糖 250ml脱水利尿 剂，理论上已超过药代动力学时间，但患 者仍诉夜尿频繁，符合以上条件，易发 生跌倒。 12 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 遵医行为7 放疗及脱水降颅压后，患者自觉头晕症状明显好转 ，已无头痛症状，故而患者忽略遵医行为 ，过高评 估自身能力，自行下床，且未遵循下床 “三个 30秒 ”原 则。 13 原因分析 人（患者） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 时间因素8 夜间机体生理功能处于较低水平 ,植物神经不稳定， 迷走神经张力增高，下床时体位骤变，易发生体位 性低血压，排尿屏气时或排尿 /便，也可以通过迷走 神经反射，使心排出量骤降、血压下降、脑供血不 足而引起晕厥跌倒。 14 原因分析 人（家属） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 患者住院时间 长，家属陪伴 疲乏 患者病情好转 ，家属高估患 者能力 防跌倒意识减弱 家属依从性下降 M1 M2 M4 M3 家属因素分析 另外，家属的频繁更换导致家属防 跌倒知识掌握不足，也是跌倒发生的高 危因素， 本案例不涉及此因素。 15 原因分析 人（护士） 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 跌倒 跌倒高危 因素掌握 不全面 护士专业 知识不足 （放射性 脑水肿） 病情好转未 及时评估、 个体化宣教 ，重视度下 降 对高危跌 倒患者未 做到班班 交接 脑转移部 位对应临 床表现掌 握不足 高危跌倒用 药交接不全 （本案例不 涉及） 忽视跌倒 高危药协 同作用 夜间憋尿 后脑供血 知识不足 16 总结 料 无防跌倒坠床 告知书 原因分析 料 防跌倒器具缺失 ，如防跌倒鞋、 防跌倒袜、助行 器 防跌倒提示标 识不醒目 缺乏跌倒高危患 者跌倒预警系统 无患者家属对跌 倒坠床知识程度 掌握反馈收集表 无可视听宣教 材料 此环节因素均为本案例的薄弱环节 17 跌倒相关 交接班制 度不完善 01 跌倒坠床 风险评估 表不完善 02 原因分析 法 法 18 病房内地面高低不平 助行器及 基础生活 设施（床刹、马桶 等）维修不及时 夜间照明灯光线暗 或损坏未维修 防滑设施不全 无卫生间安全 防护扶手环 对住院环境不熟悉 注：只有图中红色字体内容是本案例摔倒薄弱 环节，其他内容不涉及 原因分析 环 19 针对肺癌脑转移放疗患者发生跌倒因素错综 复杂，而且，不同患者之间的个体差异性又很大 ，故其跌倒坠床风险评估因素大相径庭，因此， 如何慧眼识别脑转移头部放疗患者的跌倒坠床的 关键环节呢？ 原因分析小结 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 20 血象 -骨 髓抑制 脑转移 全脑放疗 放疗期间 病情好转 癌因性 疲乏 脱水、降 压、镇静 药物使用 体位改变 放 疗 脑水肿 合并其他 疾病 肿瘤压迫 活动障碍 患者家属 放跌意识 下降 其他药物 跌倒副作 用 护士重视 度下降宣 教时机不 掌握 护士相关 知识缺乏 肿瘤放疗患者预防跌倒关键环节 21 5E 原则 改进措施 工程策略 （ Strategy） 环境改变 （ Environmentalmodification） 强化执行 (Enforement) 教育预防 （ Education) 评估策略 (Evaluation) 22 改进措施 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 评估策略 (Evaluation) 按照肿瘤专科病种特点改进跌倒 坠床风险评估表。A 规范跌倒坠床风险评估时机，分别在 入院、病情变化（病情好转）、出现 跌倒坠床高风险因素时重新进行评估 对于风险高的患者，制订有针 对性的护理措施。C B 23 口头举例、开展患者家属交流座谈会、防 跌倒壁报展板、微信平台防跌专栏，编写 防跌十知道 . 巩固宣教效果 及时反馈宣教效果 ，口头反馈，书 面反馈 入院后高危评估、病情变化后（尤 其好转后易忽略），出现高风险因 素，班班交接时 改善传统口头单向宣教形式 把握宣教时机 教育预防 （ Education) 24 改进措施 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 强化执行 (Enforement) 定期 护士 培训 ,跌倒 相关专业 知识及跌 倒预防措 施 1 2 3 4 落实患者 防跌倒预 防措施。 建立科室 考核制度 ， 床旁交 接班时现 场考核 建立品管 圈：降低 住院患者 跌倒坠床 发生率， 持续质量 改善 做 好患者生 活 照护，高 危患者下床 活动全程陪 伴，必要时 ，协助病人 床旁使用便 器 。 25 改进措施 病例 简介 知识 链接 原因 分析 改进 措施 总结 环境改变 （ Environmental modification） 1、病房内床、桌、椅子的高度和摆放位置应合 理。 2、保持地面平坦无障碍物，浴室、马桶附近有 扶手、地面干燥，通道及楼梯处无杂物、保持 通畅。 3、室内光线柔和均匀，避免闪烁，将呼叫器放 置在容易拿到的地方。 4、晚间在床边放置用便器。 5、心