腹腔镜胆囊切除心跳骤停ppt课件

一例腹腔镜胆囊切除术术一例腹腔镜胆囊切除术术 中心跳骤停中心跳骤停 1 病历介绍：患者女性，病历介绍：患者女性， 33岁，体重岁，体重 46公斤公斤 。因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除。因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除 术。术前体检无异常，心电图提示窦性心术。术前体检无异常，心电图提示窦性心 律不齐，胸片、血常规、肝肾功正常。律不齐，胸片、血常规、肝肾功正常。 2 麻醉及抢救经过：患者麻醉及抢救经过：患者 13： 15分入室，分入室， 开放静脉，输盐水开放静脉，输盐水 200ml，连接监护仪后，连接监护仪后， BP:110/70mmHg HR:75次次 /分，分， SPO2 95%， 面罩吸氧后面罩吸氧后 SPO2 100%，静滴戊已奎醚（长，静滴戊已奎醚（长 托宁）托宁） 0.5mg，麻醉诱导：静脉推注咪达唑，麻醉诱导：静脉推注咪达唑 仑仑 2mg，芬太尼，芬太尼 0.1mg，丙泊芬，丙泊芬 120mg，琥，琥 珀珗胆碱珀珗胆碱 100mg， 13： 40顺利完成气管插管顺利完成气管插管 ，再静注阿曲库胺，再静注阿曲库胺 12mg，行控制呼吸每分，行控制呼吸每分 钟钟 10次，潮气量次，潮气量 460毫升毫升 。 3 麻醉维持：麻醉维持： 静脉泵注：瑞芬太静脉泵注：瑞芬太 240ug/h，丙泊芬，丙泊芬 200mg/h， 吸入吸入 1%异氟醚。异氟醚。 4 14： 05分气腹建立（感觉快）后调为头高分气腹建立（感觉快）后调为头高 足低位，足低位， BP:105/70 mmHg，心率增快至，心率增快至 110 次次 /分，检查静脉通畅，分，检查静脉通畅， SPO2 100%，过度，过度 换气，呼吸频率增快至换气，呼吸频率增快至 13次次 /分，继续观察分，继续观察 。 14： 17分术者分离胆囊床时分术者分离胆囊床时 HR达达 152次次 / 分，分， 14： 18分心率增快分心率增快 180-200次次 /分，分， BP135/85mmHg，立即请术者暂停操作，静，立即请术者暂停操作，静 脉给艾司洛尔脉给艾司洛尔 30mg， 14： 19分分 ECG出现室出现室 颤颤 5 立即用立即用 200J能量除颤，能量除颤， ECG显示室颤，静显示室颤，静 脉推注肾上腺素脉推注肾上腺素 1mg，将体位调为平卧位，将体位调为平卧位， 持续胸外按压，持续胸外按压， ECG仍然显示室颤，停所仍然显示室颤，停所 有静脉和吸入麻醉药，每有静脉和吸入麻醉药，每 3-5分钟重复一次分钟重复一次 肾上腺素肾上腺素 1mg静推，静推， 200J除颤，共重复除颤，共重复 5次次 每次每次 200J除颤，除颤， 5次每次次每次 1mg肾上腺素静推肾上腺素静推 ， ECG仍然显示室颤，耗时约仍然显示室颤，耗时约 15分钟。分钟。 6 随后快速静滴随后快速静滴 5%NaHCO3 150ml，静脉，静脉 推注肾上腺素推注肾上腺素 3mg+异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1mg+硝酸硝酸 甘油甘油 5mg， 14： 36分心跳恢复分心跳恢复 (心跳停止大心跳停止大 约约 17分钟分钟 )，頚动脉搏动可触及，頚动脉搏动可触及， ECG显示显示 窦性心率，使用多巴胺，去氧肾上腺素维窦性心率，使用多巴胺，去氧肾上腺素维 持血压，头部降温，瞳孔正常，静脉推注持血压，头部降温，瞳孔正常，静脉推注 咪达唑仑咪达唑仑 2mg镇静。镇静。 7 左侧桡动脉穿刺置管测压左侧桡动脉穿刺置管测压 100/60mmHg， 动脉血气显示动脉血气显示 pH7.26， PaO2100mmHg， PCO2 74mmHg， BE-6.0 。右頚内静脉穿刺。右頚内静脉穿刺 置管测压置管测压 CVP10cmH2O，未抽出血性泡沫。，未抽出血性泡沫。 留手术室观察，留手术室观察， HR100-130次次 /分，分， BP75- 120/45-65mmHg， SPO2 93-97%。 8 17： 17分再次吸痰时，患者睁眼，能按分再次吸痰时，患者睁眼，能按 照指令摇头，意识清醒，带管送照指令摇头，意识清醒，带管送 ICU继续治继续治 疗，疗， 3天后回普通病房直至康复出院，没有天后回普通病房直至康复出院，没有 留下后遗症。留下后遗症。 9 讨论讨论 一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药 物的选择是否正确？物的选择是否正确？ 二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？ 三、腹腔镜胆囊切除术时三、腹腔镜胆囊切除术时 CO2气腹对心血管系统有气腹对心血管系统有 什么影响？什么影响？ 四、该病例为什么会发生心跳骤停？四、该病例为什么会发生心跳骤停？ 五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？ 10 一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法 及麻醉药物的选择是否正确？及麻醉药物的选择是否正确？ 麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确，麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确， 但监测项目不全。但监测项目不全。 麻醉诱导及维持用药的选择：丙泊酚、芬麻醉诱导及维持用药的选择：丙泊酚、芬 太尼、瑞芬太尼、异氟醚，选择正确。太尼、瑞芬太尼、异氟醚，选择正确。 11 二、该病例在麻醉管理过程中有何二、该病例在麻醉管理过程中有何 不妥之处？不妥之处？ CO2气腹后病人心率开始增快，特别是头气腹后病人心率开始增快，特别是头 高足低位后心率增快更明显，此时应立即高足低位后心率增快更明显，此时应立即 暂停手术，放暂停手术，放 CO2气腹，把体位调为平卧位气腹，把体位调为平卧位 ，待病人情况好转后再看能否继续进行腹，待病人情况好转后再看能否继续进行腹 腔镜胆囊切除术，否则行开放手术。心率腔镜胆囊切除术，否则行开放手术。心率 明显增快时，在原因不明的情况下，使用明显增快时，在原因不明的情况下，使用 艾司洛尔（艾司洛尔（ 1-受体阻滞剂）来降低心率，受体阻滞剂）来降低心率， 风险很大，甚至酿成大错。风险很大，甚至酿成大错。 12 三、腹腔镜胆囊切除术时三、腹腔镜胆囊切除术时 CO2气腹对气腹对 心血管系统有什么影响？心血管系统有什么影响？ 1、气腹压力的影响：、气腹压力的影响： 2、体位改变的影响：体位的改变可加重循、体位改变的影响：体位的改变可加重循 环紊乱。环紊乱。 3、 CO2溶解吸收的影响：溶解吸收的影响： 13 1、气腹压力的影响：、气腹压力的影响： 人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一 ，它包括对外周血管阻力（后负荷）、静，它包括对外周血管阻力（后负荷）、静 脉回流量（前负荷）及心脏功能三方面的脉回流量（前负荷）及心脏功能三方面的 影响。影响。 14 腹腔压力升高时（在腹腔压力升高时（在 10mmHg以内），下以内），下 腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血 液回流增加，动脉系统受压使后负荷增加液回流增加，动脉系统受压使后负荷增加 可使左室壁张力及心肌耗氧增加。可使左室壁张力及心肌耗氧增加。 当腹腔内压力继续增加超过当腹腔内压力继续增加超过 20mmHg时，时， 腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心 排出量下降，动脉系统受压使后负荷明显排出量下降，动脉系统受压使后负荷明显 增加可以使血压上升。增加可以使血压上升。 15 持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使 胸腔内压增高，减少回心血量，导致心排胸腔内压增高，减少回心血量，导致心排 量下降，同时影响心脏的舒缩功能。量下降，同时影响心脏的舒缩功能。 16 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气腹对心血管系统的影响还表现在快速充 气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵 张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常 ，有报道发生率约为，有报道发生率约为 14%，且多为年轻女性，且多为年轻女性 ，有时甚至发生心脏停搏。，有时甚至发生心脏停搏。 17 2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环、体位改变的影响：体位的改变可加重循环 紊乱。紊乱。 腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于 10-20度度 的头高足低位，可使回心血量减少，心率的头高足低位，可使回心血量减少，心率 代偿性增快。代偿性增快。 18 3、 CO2溶解吸收的影响：溶解吸收的影响： CO2透过腹膜等途径吸收入血后，可形成透过腹膜等途径吸收入血后，可形成 高碳酸血症，高碳酸血症可直接抑制心肌高碳酸血症，高碳酸血症可直接抑制心肌 ，扩张末梢血管；它同时也刺激中枢神经，扩张末梢血管；它同时也刺激中枢神经 系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释 放，间接兴奋心血管系统。高碳酸血症对放，间接兴奋心血管系统。高碳酸血症对 血流动力学的影响是根据二者整合的结果血流动力学的影响是根据二者整合的结果 。 19 四、该病例为什么会发生心跳骤停四、该病例为什么会发生心跳骤停 ？ 1、麻醉浅时：心率增快、血压升高；麻醉浅、麻醉浅时：心率增快、血压升高；麻醉浅 时严重的应激反应可导致心跳骤停。时严重的应激反应可导致心跳骤停。 静吸复合麻醉，且药量足够静吸复合麻醉，且药量足够 20 2、 CO2气栓：心率增快、血压降低、气栓：心率增快、血压降低、 PETCO2 下降、下降、 SPO2下降（发绀）、心搏骤停。下降（发绀）、心搏骤停。 不支持：不支持： CO2在血液中的溶解度高，经腹膜在血液中的溶解度高，经腹膜 吸收后不至于形成气栓；心前区未听到特吸收后不至于形成气栓；心前区未听到特 殊杂音（车轮撵过的声音），中心静脉导殊杂音（车轮撵过的声音），中心静脉导 管未抽吸出泡沫样血液。血压正常，管未抽吸出泡沫样血液。血压正常， SPO2 正常，。正常，。 未做超声心动图检查证实。未做超声心动图检查证实。 21 3、人工气腹、体位和手术操作：、人工气腹、体位和手术操作： 人工气腹后回心血量减少，可出现心率增人工气腹后回心血量减少，可出现心率增 快，头高足低位加重了回心血量的减少。快，头高足低位加重了回心血量的减少。 22 CO2快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中 枢神经系统使交感神经兴奋，血中儿茶酚枢神经系统使交感神经兴奋，血中儿茶酚 胺增加，使心肌氧耗增加，诱发心律失常胺增加，使心肌氧耗增加，诱发心律失常 （室颤）。（室颤）。 23 气腹压力造成的后负荷增加，使心肌耗氧气腹压力造成的后负荷增加，使心肌耗氧 增加，膈肌上抬影响了心脏的舒缩功能。增加，膈肌上抬影响了心脏的舒缩功能。 24 气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器，手术气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器，手术 牵拉胆囊三角均使迷走神经张力增高，可牵拉胆囊三角均使迷走神经张力增高，可 导致心律失常和心搏停止。导致心律失常和心搏停止。 25 4、错误使用、错误使用 1-受体阻滞剂：受体阻滞剂： 艾司洛尔艾司洛尔 30mg静注正常情况下不至于使心静注正常情况下不至于使心 跳骤停，但在回心血量不足，心肌严重耗跳骤停，但在回心血量不足，心肌严重耗 氧和供氧不足，迷走张力突然增高的情况氧和供氧不足，迷走张力突然增高的情况 下，可使心跳骤停。下，可使心跳骤停。 26 人工气腹、患者体位、手术操作人工气腹、患者体位、手术操作 错误使用错误使用 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 最终导致了心跳骤停！最终导致了心跳骤停！ 27 总之，许多麻醉意外的发生是因为连续巧总之，许多麻醉意外的发生是因为连续巧 合地出现了一系列的错误判断、技术失误合地出现了一系列的错误判断、技术失误 ，有人称之为，有人称之为 “灾难链条灾难链条 ”。 28 院内专家讨论意见：多种因素导致的副院内专家讨论意见：多种因素导致的副 交感神经反射引起的心跳骤停。交感神经反射引起的心跳骤停。 29 五、在心跳骤停的抢救过程中有什五、在心跳骤停的抢救过程中有什 么成功经验？么成功经验？ 1、气道控制好，纯氧吸入。、气道控制好，纯氧吸入。 2、及时呼救。、及时呼救。 3、持续有效的胸外按压：轮换人员、持续有效的胸外按压：轮换人员 4、在重复五次给肾上腺素和电除颤无效的、在重复五次给肾上腺素和电除颤无效的 情况下并未放弃抢救情况下并未放弃抢救 5、大胆增加一次性肾上腺素的用量和加用血、大胆增加一次性肾上腺素的用量和加用血 管扩张药硝酸甘油及管扩张药硝酸甘油及 -受体兴奋剂异丙肾上受体兴奋剂异丙肾上 腺素，三药联合使用最终使心脏成功复跳腺素，三药联合使用最终使心脏成功复跳 。 30 为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳 ? 原因分析：在血浆中含有大量儿茶酚胺的原因分析：在血浆中含有大量儿茶酚胺的 情况下，冠脉严重痉挛，心室壁张力及高情况下，冠脉严重痉挛，心室壁张力及高 ，心肌严重缺氧，导致复跳困难。此时应，心肌严重缺氧，导致复跳困难。此时应 解除冠脉痉挛，降低心室壁张力，增加心解除冠脉痉挛，降低心室壁张力，增加心 肌氧供，增强心脏肌氧供，增强心脏 -受体兴奋效应，才能使受体兴奋效应，才能使 心脏复跳。心脏复跳。 31 硝酸甘油：增加氧供，减少氧耗。硝酸甘油：增加氧供，减少氧耗。 1、缓解冠脉挛缩，扩张冠脉血管；、缓解冠脉挛缩，扩张冠脉血管； 2、容量血管扩张，使前负荷下降，使心室、容量血管扩张，使