呼吸系统疾病的诊治思维PPT课件

呼吸系统疾病的诊治思维 临床医师应有科学的思维 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症 是如此 ,疑难的病症更是这样。 临床思维两大要素：一是 临床实践 ，通过问诊、体检 和进行实验室检查 ,细致而周密地发现问题、分析问 题、解决问题并不断提出深层次问题；二是 科学思维 ，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的 思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。 临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、 越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质， 做出正确的诊断。 病史采集 病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析 。 吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现 在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的 表现。 环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以 及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒 等）用药史、过敏史、家族史等对呼吸系统 疾病的诊断有重要意义。 熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程 是基础 咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 咳嗽的病因 气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物 吸烟、吸入有害 肺炎 急 /慢性咽炎 气体或粉尘 病毒性呼吸道感染 肺脓肿 食管返流 急 /慢性气管 /支气管炎 肺水肿 精神性咳嗽 支气管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹 支气管扩张 ILD 脑炎 支气管结核 囊性肺纤维化 脑膜炎 支气管异物 胸膜疾病 受体阻滞剂 气道肿瘤 膈肌疾病 ACEI 咳嗽的病因诊断注意事项（一） 询问病史时，应注意以下几个方面： 1咳嗽性质 干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌 、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异物、肿 瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。 咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核 、肺水肿、慢性支气管炎等。 2 咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸 膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾 患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症 或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。 3 咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。 阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、 支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性 咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。 咳嗽的病因诊断注意事项（二） 4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢 性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核 、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支 气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏 季明显。 5 发作性特征及诱发因素 支气管哮喘发作出现阵发 性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。 变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激 和剧烈运动所诱发。 6 体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多 在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功 能不全引起的咳嗽卧位时加重 。 咳嗽的病因诊断注意事项（三 ） 7 伴随症状及全身状态 高热： 肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力 ：肺结核； 胸痛 ：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血 ：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短 ：支气管哮喘或肺间质 纤维化； 咽痒、鼻塞、流涕 ：过敏性； 腹胀、反酸 ：胃食道反流。 咳嗽的病因诊断注意事项（四 ） 8 年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴 结肿大引起； 男性 40岁以上吸烟者应考虑支气管肺 癌、慢性支气管炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应注意支气管内 膜结核、支气管腺瘤等。 咳嗽的病因诊断注意事项（五 ） 慢性咳嗽： 指 干咳持续三周以上，诊断未明 者。 95慢性持续性干咳由下列三种疾患引 起： 后鼻部分泌物滴流。 咳嗽变异性支 气管哮喘； 胃食管反流。 早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。 非刺激 性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌， 如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的 可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶 有咯血。 咳嗽的病因诊断注意事项（六 ） 感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人 一般情况好，无过敏史，胸部 X线检查无异常 ，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数 月后自然消失。 对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者 ，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时 ，应除外 心因性咳嗽 。患者一般情况良好， 客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但 夜间不咳，常伴有紧张，失眠。 （） （） 咳嗽 询问病史、查体 慢性咳嗽（ 3周以上 ） ACEI应用 胸部影像检查 急性咳嗽（ 3周以内 ） 停 ACEI 咳嗽停止 继续咳嗽 胸部 X线正常 胸部 X线异常 看耳鼻喉科 过敏原试验 肺功能 肺内弥漫性病变 肺内肿物 鼻后滴流 ，治疗 避免接触 过敏原 可逆气 流受限 不可逆气 流受限 ECG、 UCG 、 HRCT 纤支镜、痰细胞 学、结核菌、痰 培养、免疫指标 除外肺部肿 瘤、肺结核 、肺部特殊 感染 按慢支治 疗激发试验咳嗽不缓解 根据原发病进行治疗 咳嗽不缓解24小时食道 pH监测抗反流治疗 感染后气道高反应 HRCT、纤支 镜 除外支气管扩张及少见病 习惯性或心因性咳嗽 图 3 1 3 咳嗽诊断流程 无可逆气 流受限 按变异型 哮喘治疗 支气管扩张 、慢性心功 能不全、肺 间质病 咯痰 痰量及其性状对诊断病因很有帮助。 痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致； 脓性痰 ：支气管肺部感染； 铁锈色痰 ：肺炎链球菌肺炎； 砖红色胶冻样痰 ：肺炎克雷白杆菌肺炎； 恶臭脓性痰 ：厌氧菌感染； 褚色痰 ：肺血吸虫病； 粉红色泡沫痰 ：肺水肿； 哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性 支气管肺曲菌病。 咯血的原因 肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿 瘤肺转移。 支气管疾病 慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结 核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。 心、肺血管疾病 肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血 -肾炎 综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。 全身性疾病 急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎（ wegener肉芽肿，显微镜下血管炎）。 其它原因 替代性月经，隐性咯血。 诊断咯血时注意（一） 肺源性、心源性 最多见。 儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性 贫血，须注意 特发性肺含铁血黄素沉着症 。 年轻者常见的是 支气管扩张症、肺结核 ； 老年人则以 肺癌 较常见。 咯血伴呛咳常见于 支气管癌、肺炎支原体肺炎 ； 咯血伴胸痛多见于 大叶性肺炎、肺梗死 ； 咯脓血痰见于 肺脓肿或坏死性肺炎 ； 大量咯血常由于 空洞型肺结核、支气管扩张、动脉 瘤破裂 所致。 诊断咯血时注意（二） 咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行 胸部 X线或 CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等 检查。 临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因 ： 气管和主支气管的非特异性溃疡 ：一般表现为小 量咯血和血痰； 气管和支气管静脉曲张 ：多见于右上叶支气管开 口处或隆突部位，引起大咯血； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化 破裂出血； 早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期 。 诊断咯血时注意（三） 对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结 核患者出现咯血不要忘记因 纤维化牵拉引起 支气管扩张 也是咯血重要原因之一。 对有多个系统损害，胸部 X线示肺部阴影，糖 皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发 肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标， 尤其是 ANCA检查，警惕 肺血管炎 可能。 诊断咯血时注意（四） 对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会 引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺 实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变 引起。 多器官出血者在排除血液病后应警惕 遗传性 毛细血管扩张症、肺动静脉瘘 可能。 在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿 瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者， 应注意 肺栓塞 。 咯血 病史、体检 咯血 呕血 胸部 X线检查 呼吸道感染 血液、痰检查 肺 CT、纤支镜 同位素、肺血管造影 消化系统疾病 异常 正常 （ + ） （ ） 出血倾向 （ + ） 血液疾病 （ ） 痰细胞、肺 CT 、纤支镜 恶性肿瘤、支 气管内膜结核 、其他 周身疾病 血管炎 肺淤血、心影大 循环系统疾病 肺野病变 支气管扩张、慢 性支气管炎 肺实质与间质 其他 肺真菌、寄生虫 、肺梗死 炎症性 肺炎、脓 肿、结核 肿瘤性 肺癌 图 3 1 4 咯血原因诊断流程图 呼吸困难的原因 肺源性 非呼吸系统疾病 气道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上气道阻塞 血液性 肺实质病变 重症贫血 肺水肿 高铁 /硫化血红蛋白血症 IPF、 ARDS 中毒性 胸膜纵隔疾病 代谢性酸中毒 胸腔积液、气胸 化学毒物、药物中毒 纵隔肿物、气肿 中枢性 血管病变 脑炎、肿瘤、外伤 肺动静脉畸形 脑血管意外 肺栓塞 精神性 原发性肺动脉高压 高通气综合征 肺静脉堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病变 腹水、怀孕、肥胖 呼吸困难的体征及临床意义（一 ） 体征 临床意义 中心性紫绀 低氧血症 /右至左分流 颈部： 颈静脉怒张 右房压升高（右心衰 /左心衰） 胸部： 三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（ COPD） 肺： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘， COPD，左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭 呼吸困难的体征及临床意义（二 ） 体征 临床意义 心脏： 心音减弱 肺气肿，肥胖，心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全 /心衰 腹部： 肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全 四肢： 杵状指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞 呼吸困难诊断注意（一） 呼吸困难按发作快慢分为 急性、慢性 和 反复发作性 。 大量气胸和胸腔积液时呼吸困难呈急性； 慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至 20年以上才 出现呼吸困难； 反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。 呼吸困难又可分为 吸气性、呼气性和混合性 三种。 引起上气道狭窄的疾病（喉头水肿、喉和气道炎 症、肿瘤、异物）出现吸气性呼吸困难。 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿因细支气管 阻力增加呈呼气性呼吸困难。 阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快 。 呼吸困难诊断注意（二） 急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或 消失应警惕 自发性气胸 。 突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有 慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无 其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警 惕 肺栓塞 的可能，特别是合并有下肢深静脉 血栓者。 呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和 CT 有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻 窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检， 除外 弥散性泛细支气管炎 的可能。 对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应 行呼吸睡眠监测，除外 OSAS 对不明原因呼吸困难的间质性肺炎的年轻患 者尤其是既往体健者应行 HIV检查，除外 AIDS 对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的 患者，胸片和 CT提示进行性肺纤维化、或迅 速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑 AIP，尽 快行肺活检明确诊断 年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般 情况好、长时期呼吸困难者应警惕 高通气综 合征 呼吸困难 病史、体检 急性 慢性 X线 胸片 正常 异常 正常 哮喘、 高通气 综合症 心功能 不全 特异表 现 非特异 表现 根据临 床进一 步判断 特异表 现 非特异 表现 气胸、肺炎、胸 腔积液、肺水肿 、急性呼吸窘迫 综合征 瓣膜性心 脏病、充 血性心力 衰竭 胸 腔 积 液 肺、纵 隔团块 弥漫性肺病变 肿瘤 肺间质纤维、弥漫 性泛细支气管炎 图 3 1 5 呼吸困难诊断流程 睡眠呼 吸暂停 综合征 等 肺血管疾病如 肺血栓栓塞症 气 管 狭 窄 慢性阻 塞性肺 病 X线胸片 异常 胸痛 胸膜炎性胸痛特点： 刺痛，深吸气、咳嗽时 明显，注意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状 疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。 胸膜炎性胸痛最常见原因： 胸膜病变（胸膜 炎、气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死 。 非肺原性胸痛： 心绞痛、心肌梗死、心包炎 和主动脉夹层分离。 纵隔、食管、腹腔等疾病。 胸痛诊断注意（一） 胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸 痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度重 视。 发病的缓急与胸痛病因诊断有一定关系 。 突然发生进行性加重的胸痛常见于 急性心 肌梗塞、动脉夹层分离和张力性气胸 ； 较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示 肺栓 塞、胸膜炎或脓胸 ； 缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应考虑 肿瘤 ； 反复发作性胸痛以 心绞痛 多见。 胸痛诊断注意（二） 中年以上病人出现持续性心前区痛或 /及休克，不论 其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应考 虑 急性心肌梗塞 的可能， 伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电 图显示 ST段改变， T波倒置也要警惕 肺栓塞 的可能。 胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下 或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及 气胸 。 伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消 心痛不能缓解的胸痛应注意 消化系统疾病如食管炎、 食管癌、食管裂孔疝 等。 休息时发作，情绪波动可以诱发的胸痛应注意 高通气 综合征。 胸痛 新起、突发、进行性胸痛 持续性胸痛 反复发作性胸痛 有无心功能衰竭、呼吸衰竭 冠心病危险因素 急诊抢救 有 无 病史、查体 胸壁、 肌肉、 骨骼或 胃肠病 胸膜或 支气管 肺病 病因 不确 定 急性心 血管病 心电图 非心原 性胸痛 典型 心绞 痛 心 绞 痛 胸部影像 检查（胸 片、 CT） 心血管 检查 变异型 心绞痛 （）（） 上消化道 造影、胃 肠镜、食 道 24小时 pH值监测 ，骨骼、 肌肉相关 检查 腹平片 诊断膈 下疾病 疑主动脉夹层 分离行经食道 超声等相关检 查 疑肺栓塞行 通气 /灌注扫 描等相关检 查 肺炎、肿 瘤、纵隔 肿瘤、气 胸、胸腔 积液等 图 3 1 6 胸痛原因诊断流程 （） （） （） 呼吸系统疾病体检注意事项 既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外 表现。 如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病 可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感 神经节表现为 Horner 综合征。 既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏 废。 如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就 能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变， 而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。 常见肺部疾病物理检查的结果 疾病 体征 胸腔积液 肺实变 气胸 肺不张 支气管痉挛 肺纤维化 纵隔移位 对侧移位 无 对侧移位 患侧移位 无 无 胸壁运动 减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低 语音震颤 无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱 叩诊 浊 浊 鼓 浊 正常 正常 呼吸音 积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音 附加音 无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音 胸膜摩擦音 听觉语音 积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常 上方增强伴 管羊鸣音及 支气管羊鸣音 胸耳语音 实验室和辅助检查 血常规检查 ： 嗜酸性粒细胞计数 ：增加提示过敏性或寄生 虫疾病可能； 血清学抗体 ：病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌； 血管紧张素转换酶（ ACE） ：结节病 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） ：韦格纳肉 芽肿。 痰液检查 合格痰标本： 充分漱口后咯出深部痰，涂片 在 低倍镜 视野下上皮细胞 25 个或白细胞 /上皮细胞 2.5为合格痰标本，当 定量培养菌量 107cfu/ml可判定为致病菌。 痰癌细胞检查： 50%以上的肺癌可明确诊断， 中心型肺癌（常为小细胞肺癌、鳞癌）痰检 的阳性率较周围性肺癌（常为腺癌）高。 胸液检查 明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的 基础。 Light标准：符合以下一个或一个以上标准的为渗出 液： 胸液蛋白与血清蛋白的比值大于 0.5； 胸液 LDH与血清 LDH的比值大于 0.6； 胸液 LDH 大于正常 血清 LDH 的 2/3上限。该标准敏感性、特异性均大于 99。 发现胸腔积液后如何明确胸液病因，是诊断 的关键。 影像学检查（一） 胸部 X检查 胸部 CT检查 ：对发现肺内微小病变、淋巴结 肿大、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域 的病变优于常规胸片。 磁共振成像（ MRI） ：主要用于胸部血管、锁 骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。 影像学检查（二） 核素显像 ：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓 塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血 管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。 超声波检查 ：可判定胸膜疾病和贴近胸壁的 肺内病变内是液性还是实体，还用于胸腔积 液的穿刺定位。 纤维支气管镜检查 纤维支气管镜可弯度大，可进入段以上支气 管直视腔内病变，不仅能做粘膜刷检、活检 ，还能行经支气管肺活检（ TBLB）。 对肺癌、肺结节病、肺感染性疾病、结核病 、弥漫性肺疾病等诊断很有帮助。 纤支镜还能发挥治疗作用，如吸痰、止血、 灌洗、取异物和气道内置入支架治疗器质性 狭窄。 支气管肺泡灌洗液 (BALF)检查 淋巴细胞增高为主 ：结节病、外源性过敏性肺 泡炎、铍肺、某些胶原性肺病、肺泡蛋白沉着 症、肺结核等； 中性粒细胞增高为主 ：特发性肺纤维化、朗格 罕细胞组织细胞增生症、石棉肺和急性呼吸窘 迫综合征等。 如灌洗液呈牛奶状，富含 PAS染色阳性的蛋白 类物质，可诊断 肺泡蛋白沉积症 。 BALF中查到 癌细胞 或 结核菌 可作出相应诊断。 呼吸功能检查 可了解呼吸中枢的 呼吸驱动功能 、肺功 能受损 性质及程度 。 COPD表现为 阻塞性通气功能障碍 ；胸廓 畸形、胸膜疾病和肺纤维化表现为 限制 性通气功能障碍 通气功能障碍肺功能改变 VC FEV1/FVC RV TLC RV/TLC 限制性 降低 正常或增加 降低 降低 正常或轻度增加 阻塞性 正常或降低 降低 增加 常或增加 明显增加 注： VC:肺活量 ; FEV1/FVC:第一秒呼出气量与用力肺活量百分比 ; RV: 残气量 ; TLC:肺总量 ; RV/TLC:残气量与肺总量百分比 活组织检查 是诊断呼吸系统疾病很重要的方法。 经纤支镜肺活检 ； CT或 B超引导下 经皮肺活检 ：适用于肺病变靠 近胸膜者； 胸腔镜 ：适用于胸膜疾病 (特别是胸腔积液