急性胰腺炎诊治指南更新解读PPT课件

急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 更新解读更新解读 1 国外 AP指南更新 急性胰腺炎 分级和分类 系统 修订版胰 腺炎分类 法 首次胰腺 炎分类法 ThemeGallery is a Design Digital Content 43: 236-23810 临床上 SAP被 “过度评估 ”？ l 国内报道 ： 伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的 SAP比例仅为 30%左右 l 美国 Mayo医学中心 ： SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为 52% l 无 MOF的 SAP和 伴有 MOF相比，平均住院天数较短（ 28 vs 55） l 病死率显著低于后者（ 2% vs 46%） MAP SAP中间型 SAP 治疗复杂，住院时间长 死亡率明显降低 器官衰竭是区分 AP严 重度的关 键 表 现 11 AP最新临床分类 不伴有器官功能衰竭 无 局部或全身并发症 伴一过性的器官衰竭（ 48h内 恢复） 伴有局部或全身并发症而不存在持 续性的器官衰竭（ 48h内 不能恢复） 持续 器官 功能衰竭（ 48h内 不能恢 复） 单脏器（ 呼吸系统、心血管和肾 脏 ） /多 脏器衰竭 Acute pancreatitis MAP mild acute pancreatitis MSAP moderately severe acute pancreatitis SAP severe acute pancreatitis Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11112 MSAP的临床特点 l 可伴有可逆的脏器功能衰竭（ 48h） lSIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加 ，需要警惕 l 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达 36%-50%（既往称 FAP） l 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡 率 80% Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11115 AP的时相 1周内 1. SIRS l心率 90次 /分 l体温 38 lWBC12109/L l呼吸 20次 /分 2. 脏器衰竭 3. 局部并发症 早早 期期 数周 -数月 仅发生于中 -重度 急性胰腺炎 1. SIRS可延续为 抗炎反应综合 征（ CARS） 2. 持续脏器衰竭 3. 局部并发症可 延续 后后 期期 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11116 AP严重程度的演化 AP入院入院 脏器衰竭脏器衰竭 ？ MAP SAP ？ 48h内恢复内恢复 ？ MSAP SAP 无 有 是 否 入院后 ： 24h 48h 7d 发 病： 24h 48h 72h 关键节点 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11117 建 议 l MSAP由 2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（ 草案）中定义的 “SAP”中划分出来，符合原 “SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭 l 不建议使用 “暴发性胰腺炎 （ fulminant acute pancreatitis， FAP） ”，因该术语提及的起病时 间 “72 h之内 ”不能反映预后，并且其诊断标准之 一的全身炎性反应综合征（ SIRS）也只是部分 AP的临床表现，不能反映病情的严重度 18 AP的影像学分类 l 间隙水肿性胰腺炎 （ interstitial oedematous pancreatitis） l 坏死性胰腺炎 （ necrotising pancreatitis） Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15 既往只 强 调 胰腺 实质 的坏死，而忽 视 了 胰周 组织 坏死 ，容易将胰 周 组织 的坏死混淆 为 胰周的渗出 事 实 上，坏死性胰腺炎的 “坏死 ”常同 时 累及胰腺及其胰周 组织 ， 很少 仅 局限于胰腺 实质 或胰周 组织 的坏死 影像学表 现 与 临 床 严 重程度无关 19 胰周组织坏死 胰腺实质均一强化， 胰周组织坏死 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111 胰腺实质和胰周组织 同时坏死 单纯胰腺组织坏死 20 二、胰周术语的重新定义 1. 急性液体积聚急性液体积聚 2. 胰腺坏死胰腺坏死 3. 假性囊肿假性囊肿 4. 胰腺脓肿胰腺脓肿 2003版 1. 急性液体积聚急性液体积聚 2. 急性坏死物积聚急性坏死物积聚 3. 假性囊肿假性囊肿 4. 包裹性坏死包裹性坏死 5. 胰腺脓肿胰腺脓肿 2013版 new new CT检查的最佳时机：入院后 5-7天 AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 形态学的变化与脏器衰竭无关 21 急性胰周液体积聚（ APFC ） l 发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔 间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发 22 急性坏死物积聚（ ANC ） l 发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合 的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周 组织的坏死 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11123 胰腺假性囊肿 l 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺 分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于 AP起 病 4周 后 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11124 包裹性坏死（ WON ） l 是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织 、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生 于 AP起病 4周 后 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111 2月后 25 胰腺脓肿 l 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强 CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 l 胰腺脓肿 （ pancreatic abscess） l 感染性坏死 （ Infected necrosis） Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11126 强调胰腺 /胰周液体积聚的意义 急性胰周液体 积 聚 （ APFC） 急性坏死物 积 聚（ ANC） 胰腺假性囊 肿 包裹性坏死（ WON） 胰腺 脓肿 或感染 4w 4w Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15 1w 2w 4w 5w（引流后） 27 胰周液体积聚的转归 急性胰周液体 积 聚 （ APFC） 急性坏死物 积 聚（ ANC） 胰腺假性囊 肿 包裹性坏死（ WON） 感染 感染 可根据临床需要引流 引流大部分不需处理，可自行吸收 引流 +内镜 +手术 许建明 . 中华消化杂志 , 2012, 32: 57728 三、确认了我国 AP病因 l 我国以 胆源性 、高脂血症、酒精性 多见 ， 发达国 家以 胆源性 和 酒精性 为主 （ 80%） SAP例数 胆源性 高脂血症 酒精性 特 发 性 国内多中心 1976 58.7% 9.0% 25.2% 国内 单 中心 1064 58.3% 13.6% 7.1% 1033 52.2% 38.5% 3.1% 506 40.7% 17.4% 32.6% 1004 57.7 7.5 4.1 29.6 美 国 45% 35% 英 国 50% 20%-25% 墨西哥 66.6% 7.8% 15.9% 29 高三酰甘油血症性胰腺炎 l 发病率呈上升态势 l 当三酰甘油 11.3 mmol/L，临床极易发生 AP l 当三酰甘油 5.65 mmol/L，发生 AP危险性减少 Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 136530 AP的其他病因 l 壶腹乳头括约肌功能不良（ SOD），药物和毒物，外伤性 ，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十 二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） ，感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、 HIV、蛔虫症）， 自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）， 1-抗胰 蛋白酶缺乏症等 l 近年来， ERCP后、腹部手术后 等医源性因素诱发的 AP的 发病率也呈上升趋势 l 特发性 AP： 经临床与影像、生物化学等检查，不能确定 病因者 31 四 、 增加了血清标志物 1. 详细询问病史： 包括家族史、既 往 病史、酒精摄 入史、药物服用史等。计算体重指数 2. 基本检查： 包括体格检查，血清淀粉酶、 血清脂 肪酶 、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超 声检查 3. 进一步检查： 病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记 物（ CEA、 CA19-9）测定；增强 CT扫描、 ERCP或 MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约 肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等 32 AP诊断流程的更新 33 五、进一步明确了 AP并发症 1. 急性液体积聚 2. 急性坏死物积聚 3. 假性囊肿 4. 包裹性坏死 5. 胰腺脓肿 6. 胸腔积液 7. 胃流出道梗阻 8. 消化道瘘 9. 腹腔、假性囊肿出血 10.脾静脉 /门静脉血栓 11.坏死性结肠炎 局部并发症 1. 器官功能衰竭 2.SIRS （全身炎症反 应综合征） 3. 全身感染 4. 腹腔内高压（ IAH） /腹腔间隔室综合征（ ACS） 5. 胰性脑病（ PE） 全身并发症 胰腺 /胰周液体积聚 其他局部并发症 局部并局部并 发发 症并非判断症并非判断 AP严严 重程度的依据重程度的依据 器官功能衰竭是判断器官功能衰竭是判断 AP严严 重程度的依据重程度的依据34 其他局部并发症 胸腔积液胸腔积液 /肺不张肺不张 胃流出道梗阻胃流出道梗阻 35 其他局部并发症 假性囊肿出血假性囊肿出血 脾静脉脾静脉 /门静脉血栓门静脉血栓 36 其他局部并发症 消化道瘘消化道瘘 空肠结肠瘘 空肠囊肿瘘 坏死性结肠炎坏死性结肠炎 37 器官功能衰竭 lAP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的 出现 及 持续时间 （是否超过 48 h） l 呼吸衰竭 ： 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） l 循环衰竭 ： 心动过速、低血压或休克 l 肾功能衰竭 ： 少尿、无尿和血清肌酐升高 38 SIRS l 符合以下两项及以上： 体温 38 ； 呼吸频率 20次 /分或 PCO2 90次 /分； 白细胞总数 12109/L l SIRS持续存在将会 增加器官功能衰竭发生 的风险 l SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（ CARS），从而增加 感染 的风险 Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 124739 脓毒症（ sepsis） l SAP若合并脓毒症， 病死率可高达 50% 80% l 机体免疫防御机制遭 受严重破坏，胰腺继 发感染或肠源菌移位 引起 l 细菌感染主要以 革兰 氏阴性杆菌 为主，真 菌感染也有大量报道 Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296 Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 177240 腹腔间 隔 室综合征（ ACS） l SAP时 IAH和 ACS的发生率分别约为 40%和 10% l 腹内高压已经作为判定 SAP预后的重要指标之一 l 最易发生衰竭的器官依次是肺（ 95%）、心血管 （ 91%）、肾脏（ 86%） l 膀胱压（ UBP）测定是诊断 ACS的重要指标， UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、 吸气压增高、血压降低时应考虑为 ACS l 降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提 高患者的存活率有一定作用 Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173 Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426 De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R45241 胰性脑病 （ PE） l PE是 AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复 视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在 SAP中的发生率可高达 18.2%，病死率为 67% l PE多发生于 AP早期，但其具体机制不明，可能 和 SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微 循环障碍等因素有关 Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608 Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 13442 六、完善了 AP的评分系统 lRanson评分 3 lAPACHE II评分 8 lCT评分（ Balthazar CTSI） MCTSI 4 lBISAP评分 3 lMarshall评分 2 new old 43 传统 CT评分（ CTSI） 形 态 胰腺坏死 严重程度 评 分 严重程度 评 分 A级：正常 0 无 0 B级：胰腺肿大 ， 无胰周 渗出 1 3cm） 3 1/2 6 E级：胰周有 2个以上积液区 4 总 分 备注： CT评分 4考虑为 SAP Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 1544 改良 CTSI Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 形 态 胰腺坏死 胰腺外并发症 严重程度 评 分 严重程度 评 分 严重程度 评 分 正常胰腺 0 无 0 无 0 胰腺和（或）胰 周炎性改变 2 坏死范围 30 2 胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉 血栓形成等 2 单发或多个积液 区或者胰周脂肪 坏死 4 坏死范围 30 4 小 计 小 计 小 计 总 分 备注： CT评分 4考虑为 MSAP或 SAP 45 最容易受累的三大脏器 l 长海医院 ： 急性肺损伤或 ARDS（ 24.0）、急性肾损伤 （ 8.1）、休克或心衰（ 5.4）、急性肝损伤（ 3.2） 和 DIC（ 1.0） l 南京军区总院 ： SAP合并 ARDS的比例为 35.0%，合并急 性肾衰竭的比例为 20.1%，合并多器官衰竭（ MOF）的比 例为 32.6% Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710 l Mayo Clinic： SAP合并至 少一种脏器衰竭的比例为 52%，其中合并 ARDS的比 例为 36%，合并肾衰竭、休 克和消化道出血的比例分别 为 26%、 28%和 18% 杜奕奇，李兆申 . 中华胰腺病杂志 , 2012, 12: 363 李维勤等 . 中华外科杂志 , 2009, 47: 1472 46 Marshall评分 器 官 0 1 2 3 4 呼吸（ (PaO2/FiO2） 400 300-400 200-300 100-200 90 439 Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%) Room air 21 2 25 4 30 68 40 910 50 48h内恢复：一 过 性 48h不能恢复：持 续 性 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11147 呼吸衰竭 血气分析： pH 7.05, PCO2 61, PO2 52, BE -14 肝功能不全 Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316 肾功能不全 BUN 21.6， Cr 290， 12h无尿 心功能不全、休克 BP 0， BNP 190， CVP 6 DIC倾向 PT 21.7， APTT 52.4 FDP 6.6， D-二聚体 10.5，腰部瘀斑 肠功能衰竭 腹部高度膨隆、 胀 气 ，大量稀水便，腹内 压 27 cm H2O SAP合并 MOF 董元航，杜奕奇等 . 中华胰腺病杂志 2012, 12: 270 女性， 55岁， 2010年 7月 4日入院 Marshall评分 10！ 48 AP的 分级 诊断 MAP MSAP SAP AP 符合 AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身 并发症 符合 AP标准 Ranson 3 APACHE-II 8 BISAP 3 MCTSI 4 一过性（ 正常上限 值 3倍 AP影像学改变 49 七 、 整理了 AP处理 措施 发病初期处理发病初期处理 脏器功能维护脏器功能维护 抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂和胰酶抑制剂 1 2 3 营养支持营养支持4 胆源性胆源性 AP内镜治疗内镜治疗 局部并发症处理局部并发症处理 全身并发症处理全身并发症处理 6 7 8 中医中药中医中药9 抗生素应用抗生素应用5 手术治疗手术治疗10 50 突出了脏器功能维护 1. 早期液体复苏 2. 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 3. 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 4. 其他脏器功能的支持 51 1.早期液体复苏 l 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 l 严格控制晶体：胶体比，实时调整 l “控制性液体复苏 ”策略 第一阶段 ： 积极扩快速充血容量 （ 晶胶比 2:1， 6h 内完成 ） 第二阶段 ： 调控液体的体内分布 （ 晶胶比 3:1，小 剂量速尿） Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 234852 2.ARDS的治疗 l 机械通气 呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（ SIMV）模式 潮气量 10 ml/kg，最高吸气压 35cmH2O，推荐行呼气 末正压通气（ PEEP）治疗，降低吸入氧浓度 l 早期、大剂量、短程 糖皮质激素 应用 l 气管镜下肺泡灌洗术 53 3.急性肾损伤或衰竭的治疗 l 连续肾脏替代疗法 （ CRRT） 指征： 伴急性肾功能衰竭，或尿量 0.5 ml/（ kg h） 早期伴 2个或 2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病 l 连续性血浆滤过吸附 （ CPFA） +持续静脉 -静脉血液滤过 （ CVVH） He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 1754 4.其他脏器功能的支持 l 肝功能异常 ： 保肝药物 l 弥散性血管内凝血（ DIC） ： 肝素 l 上消化道出血 ： PPI l 肠道功能维护 ： 生大黄、硫酸镁、乳果糖 、 谷氨酰胺制剂 、 肠内营养 等 55 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 l 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑 制胰腺外分泌而发挥作用 ， 对缓解 Oddis括约肌 压力也有一定作用 l PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 l 蛋白 酶抑制剂（ 乌司他丁乌司他丁 、加贝酯）能够广泛抑 制与 AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶 A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰 腺微循环，减少 AP并发症，主张早期足量应用。 56 乌司他丁治疗有效率高达 93% 乌司他丁 +常规治疗 vs. 常规治疗有效率： 93.12% vs. 73.33%， p0.00001 中国循征医学杂志 .2005； 5（ 4）： 323-330 研究或亚组 乌司他丁 对照组 总例数 总事件 :176(乌司他丁 ),143(对照组 ) 异质性检验 2= 1.37， df=4(P=0.85),I=0% 总有效率检验： Z=5.26（ P0.00001） 57 全身并发症 SIRS的治疗 l 发生 SIRS 时应早期应用 乌司他丁乌司他丁 和糖皮质激素 日本急性胰腺炎治 疗 策略 ： 部分基于重症 亚组进 行的 荟 萃分析 显 示：蛋白 酶 抑制 剂 可 以降低急性胰腺炎的死亡率和 并 发 症 发 生率 Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-8658 预防性使用抗生素 l 多篇 Meta分析显示 ： 预防性应用抗生素 不能 显著降低病 死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺 之外的感染发生率有作用 Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261 Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941 Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806 Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104 目前在非胆源性胰腺炎（无 论 MAP或 SAP） 均不建 议预 防性使用抗生素 2000年以前 2000年以后 59 治疗性 使用 抗生素 l SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征 l 三大原则 ： 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性