溃疡性结肠炎诊治指南ppt课件

溃疡性结肠炎的治疗指南溃疡性结肠炎的治疗指南 1 溃疡性结肠炎的概念 溃疡性结肠炎 ,ulcerative colitis， UC) 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠 慢性非特异性炎症性疾病。 2 临床表现： 腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身 及肠外表现 结肠镜： 直肠向上，弥漫分布，连续病变 粘膜活检： 病变限于粘膜层 钡灌肠： 意义渐小 化验： 判断活动性 术后病理： 确诊 溃疡性结肠炎 3 临床分型临床分型 v临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发 型和初发型 v严重程度分轻，中，重 3度 v病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、左半结 肠、广泛性、全结肠、区域性结肠 v病情分期分活动期和缓解期 4 治疗前的评估治疗前的评估 v诊断是否正确 v病变的部位和范围 v疾病的严重度和活动性 v肠外表现及并发症 5 疾病活动指数的评估疾病活动指数的评估 Sutherland疾病活动性指数 Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2006 6 活动期 UC治疗方案 严重度 病变范围 远段 左半 广泛 轻度 局部 GCS/5-ASA 局部 GCS/5-ASA 口服 5-ASA +口服 5-ASA （ + 局部治疗） 中度 局部 GCS/5-ASA 口服 5-ASA 口服 GCS （ + 口服 5-ASA） + 局部治疗 （ + 局部治疗） 重度 局部 GCS + 口服 口服 /静脉 GCS 静脉 GCS 5-ASA/GCS （ + 局部 GCS） （ + 局部 GCS） 难治性 加疗程、剂量 静脉 GCS/环孢素 静脉 GCS/环孢素 口服 GCS 外科手术 外科手术 中华内科杂志， 2001 7 活动期的诱导缓解治疗活动期的诱导缓解治疗 轻、中度直肠炎： 1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用 5-ASA栓剂 ， 1g/dEL1b, RG B。另外也可选择 5-ASA泡沫灌肠剂 EL1b,栓剂 泡沫灌肠剂 EL3, RG C 2. 局部应用 5-ASA联合口服 5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显 优于单一应用 EL1b, RG B 3. 单一口服 5-ASA，疗效很差 EL1b 4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用 5-ASA的患者 8 轻、中度左半结肠炎： 1. 口服 5-ASA（ 2g/d） EL1a, RG A局部应用氨基水杨酸制剂 EL1b, RG B为首选治疗方案 2. 局部应用 5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗 EL1b, RG B 3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差 EL1a, RG A 4. 如果 5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素 EL1b, RG C 5-ASA的适宜剂量 :SASP 3-6g/天 ,美沙拉嗪 4-4.8g/天 ,巴柳氮 6.7g/天 ,奥沙拉嗪 2g/天 9 轻、中度广泛性结肠炎： 1. 口服 5-ASA（ 2g/d） EL1a, RG A局部应用 5-ASAEL1b, RG A 2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解 EL1a, RG A 3.如果 5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可 以全身应用皮质激素 EL1b, RG C 4. 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗 EL1b, RG B 10 重度结肠炎： 1. 应住院静脉应用激素治疗（甲强龙 60mg/d、氢化可的松 400mg/d） EL1b, RG B,于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、 CRP、 腹部平片） EL2b, RGB。疗程一般为 5天 2. 对于不耐受激素或激素抵抗型 UC患者，可单一静脉应用环孢素（ 2- 4mg/kg/d） EL1b, RG C 3. Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法 EL1b, RG B 4. 如果治疗过程中病情恶化或经 7 10天的住院治疗，病情无明显缓解 者，应考虑结肠切除术 EL5, RG D 11 Therapeutic Pyramid for Active UC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine Systemic Corticosteriods Oral Steroids Aminosalicylates 治疗策略 Infliximab Infliximab Topical Steroids AZA/6-MP 12 重度结肠炎并发症的处理重度结肠炎并发症的处理 1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑 500mg tid。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗 2. 穿孔、出血 内科治疗无效，应立即手术治疗 13 其它其它 v MTX v 抗生素 v 肝素 v 干扰素 - v 白细胞洗脱术 v 其它生物制品： Adalimumab、 Visilizumab、 Alicaforsen、 MLN-02、 basiliximab、 daclizumab 14 难治性直肠炎和远段结肠炎难治性直肠炎和远段结肠炎 v 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结 肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部 药物治疗 v 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用 CsA、 tacrolimus或 infliximab 15 激素依赖型活动性激素依赖型活动性 UC v 1. 首选硫唑嘌呤（ 2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素 依赖型活动性 UC缓解的有效率明显高于 5-ASA v 2. infliximab 和手术治疗也可考虑 16 激素激素 (口服口服 )抵抗型抵抗型 UC 1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或 6巯基嘌呤 EL1b, RG B 2. 静脉应用激素、 infliximabEL1b, RG B 或 calcineurin 抑 制剂 EL3, RG C也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围 Steroid-refractory colitis 强的松 0.75 mg/kg/d治疗 4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者 17 免疫抑制剂抵抗型免疫抑制剂抵抗型 UC 1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. InfliximabEL1b, RG B：没有其禁忌症时 Immunomodulator-refractory colitis 合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤 22.5mg/kg/d、 6-巯基嘌呤 0.751mg/kg/d） 治疗满 3个月，疾病仍处于活动状态或复发者 18 复发的治疗复发的治疗 1. 对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治 疗方案 EL5, RG D 2. 对于早期复发者（ 3月），最好开始应用硫唑 嘌呤或 6巯基嘌呤 19 缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗 v 目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病 处于临床水平 EL1, RG A及内镜水平 EL2, RG B 缓解状态 v 推荐所有患者接受维持治疗 EL1a, RG A，间歇 疗法适用于少数病变局限的患者 EL5, RG D 20 维持治疗的时间维持治疗的时间 1. 推荐长期使用 5-ASA进行维持治疗 EL3b, RG C，长期应 用 5-ASA可以降低结肠癌的风险 EL4, RG D 2. 由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或 infliximab维持治疗 的周期尚未形成共识 21 手术治疗手术治疗 v绝对指征： 内科治疗无效的大出血、穿孔 明确的或高度怀疑癌变者 v相对指征： 内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固，内科治疗不能缓解者 不能耐受内科治疗药物的副作用者 22 UC患者的手术 1/5患者需行结肠切除术 患病 10年的手术切除可能 19.4% 患病 25年的手术切除可能 30% 男性、 90年代后发病者手术可能性更大 23 癌变的检测癌变的检测 v 对病程